网站原创[摘 要]目的：评价选择性臂丛神经阻滞麻醉在显微手外科的应用.方法：随机选择手外科手术的患者60例,年龄11～77岁,体重30～80kg,ASA1～2级.设对照组：30例,臂丛神经阻滞（或加局部麻醉）；研究组：30例选择性臂丛神经阻滞.结果：课题研究组的麻醉效果明显好于对照组,从镇痛质量上看,研究组达优者占82.7％,对照组优者仅占50.0％,对照组近一半需要加局部麻醉药,研究组患者除2例比较紧张静脉辅助用药外,无一例再加局部麻醉药.结论：选择性的臂丛神经阻滞麻醉在手外科手术时,麻醉效果安全可靠,镇痛效果良好,术中术后更有利于患者的病情恢复.
[关 键 词]选择性神经传导阻滞；手外科
[中图分类号]R614[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2008）04（b）-151-02
显微外科技术广泛的应用于手外科,手术的精细及手术时间较长,对麻醉选择的要求越来越高.臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法.但由于是盲探式操作,临床上阻滞不全或麻醉失败时有发生.选择性臂丛神经阻滞有效地解决了这一难题.我们在临床实践中研究探索了选择性臂丛神经阻滞麻醉（臂丛+桡神经,尺神经,正中神经阻滞）,经过临床3年的应用对比实践取得了满意的效果.
1资料与方法
1.1一般资料
临床随机选择ASA1～2级手外科患者60例,其中,男30例,女30例,年龄11～77岁,体重30～80kg.手术范围包括断指再植术,断掌再植术,手及上臂骨折切开复位内固定术,神经肌腱手术,全部适合于臂丛神经麻醉.设对照组：臂丛神经阻滞（或加局部麻醉）；研究组：选择性臂丛神经阻滞.各30例,历时37个月完成课题研究.
1.2麻醉方法
1.2.1对照组①臂丛神经阻滞麻醉30例,用药量：1.33％,利多卡因20ml+1％罗哌卡因10ml.②操作方法：均采用锁骨上臂丛阻滞法,在锁骨中点上方1～2cm处,垂直与皮肤向内、向后、向下进针,找到异感后方可注药.如麻醉效果不佳,需要加局部麻醉,局部麻醉用药为0.5％利多卡因,做局部浸润麻醉.
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1.2.2研究组选择性神经阻滞麻醉30例,麻醉方法：在锁骨上臂丛神经麻醉的基础上,根据手术部位的需要,再选择桡神经、尺神经、正中神经阻滞麻醉.
臂丛神经阻滞麻醉用药量：1.33％利多卡因20ml+1％罗哌卡因10ml.桡神经、尺神经、正中神经阻滞麻醉用药量：1％利多卡因5～10ml.
桡神经麻醉方法：适应于手背、大鱼际侧手术.操作方法：在肱骨外上髁上放约4横指处,做皮下浸润麻醉,由此处向肱骨干方向进针,此处大约是桡神经穿过肌间隔处,触电感可以串到拇指和手背,找不到异感可以进行扇形阻滞.
尺神经麻醉方法：适应于小指、小鱼际侧手术.采用肘部阻滞方法,患者仰卧位,上肢外展外旋肘关节屈曲,找出尺神经沟,将尺神经用拇指固定后,即可进针穿刺,当患者感到触电感串到小指、环指时注射麻药进行阻滞.
正中神经麻醉方法：适应于掌、桡侧手术.操作方法：患者仰卧位,通过肱骨内、外髁连一条线,在线上摸肱动脉搏动.在动脉内侧约0.7cm处,即是正中神经大走行部位.在此点远端2.5cm处进针,向上约20°斜刺,找到异感后注药[1].
1.3观察项目与指标
镇痛质量的评价：分四级.优：无痛（无需要任何辅助的镇痛药）；良：疼痛轻微有不适感,可忍受（无须任何辅助性的镇痛药）；中：疼痛不可忍受（须追加局麻药或镇痛药）；差：疼痛不可忍受,追加局部麻醉药或镇痛药效果欠佳,干扰手术.
2结果
见表1.
从以上结果显示,研究组的麻醉效果明显于对照组,从镇痛质量上看,2组达优者占82.7％,1组优者仅占50％,1组患者近一半需要加局部麻醉药,2组患者除2例比较紧张静脉辅助用药外,无一例加局麻药.
3讨论
随着医学的不断发展,对于手的功能修复性治疗越来越受到重视,显微外科技术在手外科已经起到了主导作用,手术精细度的增加,手术时间相对较长,这就为麻醉的选择提出可更高的要求,单纯的臂丛麻醉已经不能完全满足手术的要求,因为臂丛麻醉阻滞是一种盲探式操作,它的成功与否有赖于麻醉医生对臂丛神经解剖的熟悉、正确的定位、病人清醒合作能及时述说穿刺针触及神经的异感及异感放射的部位[2].所以临床上麻醉阻滞不全或麻醉失败时有发生,过去麻醉效果不佳,我们经常加局部麻醉或静脉辅助用药,但通过临床实践,我们发现加局部麻醉,经常会影响手术的视野,影响术者的手术操作.静脉辅助用药易引起呼吸抑制,不便于围术期的管理.我们通过37个月的临床观察发现,选择性的臂丛神经阻滞麻醉能有效的弥补臂丛麻醉阻滞不全的缺陷,比臂丛麻醉（或追加局部麻醉）效果更加完善.它既避免了单纯臂丛麻醉中的镇痛效果不完善,有很好地避免了局部麻醉带来的手术视野模糊影响手术操作,同时选择性的神经阻滞除了具有肌肉松弛、止痛完全、还可以使收缩血管的神经纤维受到抑制,血管相应的呈扩张状态,对骨折引起的血管功能障碍,可得到一定程度的改善.我们认为在周围神经刺激器还没有被广泛地应用到临床上时,臂丛加选择性的神经阻滞麻醉在显微手外科中无疑是一种较佳的选择.
[参考文献]
[1]现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社.606.
[2]蒋如.周围神经刺激器用于臂丛神经阻滞的疗效观察[J].临床麻醉学杂志,2002,12:625-626.
（收稿日期：2008-01-23）
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