网站原创关 键 词 住院医师规范化培训合格证 医师执业 行政许可
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.389
有观点认为,可以以《执业医师法》第15条的“有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的”规定作为法律依据,将取得执业医师资格证书后,仍然在进行住院医师规范化培训的学员,不允许其申请执业.对于此观点,结合立法原意和法律解释的体系解释方法以及规范化培训的实践性要求,认为依据该规定进行限制是无法实现住院医师规范化培训的要求的,在没有修改执业医师法的情况下,住院医师规范化培训合格证的获得还不是申请医师执业证书的前提条件；也不是参加医师资格考试的前提条件,而是用人单位评定该医师执业能力和培训过程的一个客观标准.
问题的提出
有观点认为,可以以《执业医师法》第15条的“有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的”规定作为法律依据,将取得执业医师资格证书后,仍然在进行住院医师规范化培训的学员,不允许其申请执业；待其获得住院医师规范化培训合格证书后,再允许其以最后确定的工作单位作为执业地点进行执业申请.对此,认为不妥,理由如下.
不宜以获得住院医师规范化培训合格证作为申请医师执业前提的理由
执业医师法的立法原意决定了不适宜以该条作为限制理由：《执业医师法》第13条规定：取得医师资格的,可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册.除有本法第15条规定的情形外,受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起30天内准予注册.由上述规定可以看出,《执业医师法》对医师注册实行的是“原则批准,例外不予准许”的概括批准制度,一旦取得医师资格,只要不具备执业医师法第15条规定的例外情形,卫生行政主管部门一般都应该允许医师注册.
法律解释的体系解释方法决定了不宜以该条作为限制执业的理由：《执业医师法》第15条第1款规定：不具有完全民事行为能力的；因受刑事处罚,自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满2年的；受吊销医师执业证书行政处罚,自处罚决定之日起至申请注册之日止不满2年的,不予注册.《执业医师法》第15条第1款的规定,意味着在这些法定情形消除之前,不能够申请注册；上述情形都属于客观上不能或者申请人行为上存在严重瑕疵而根本不适宜以执业医师的身份进行医疗活动.“刑罚执行不满2年”和“吊销执业证书处罚不满2年”都属于法律上的前科影响制度,是对职业资格的定期剥夺,都属于行为人本身存在严重违法行为而需要予以惩处的情形.但是根据法律解释的体系解释方法,应该将被解释的法律条文放在整部法律中,联系此法条与其他法条的相互关系来解释法律,其中,法律条文在上的同类性或者一致性,前后出现的情形应该趋于一致是体系解释的常规要求.认为,将因为需要进行住院医师规范化培训而不予注册与犯罪、违法等行为是无法进行一致性解释和体系解释的.
住院医师规范化培训是对住院医师进行的培训：关于实施《临床住院医师规范化培训试行办法》的通知第2条规定：本办法的培训对象是医学本科毕业后从事临床工作的住院医师.由上述规定可以看出,住院医师规范化培训是对住院医师进行的培训,住院医师规范化培训的核心目的是为了让住院医师通过规范化的培训成为动手操作能力得到统一标准.而要成为住院医师,就必须取得执业许可,而不能是仅仅有资格证书而没有执业许可的资格持有者,因此,试图以“不允许进行执业资格申请”来留住参加住院医师规范化培训人员的方法是无法实现的.
住院医师规范化培训是对住院医师进行以提高临床能力为主要目的的系统、规范的培训：经过住院医师规范化培训,医师要实现两个转化,即实现从获取知识、认识知识向掌握认知方法的转化；实现医学知识向临床能力的转化,逐步积累临床经验,掌握操作技能,发展临床思维能力、诊断和鉴别诊断能力、处理疾病能力、团队协作能力、医患交流沟通能力、医学信息采集和分析能力、自学能力等多种能力,达到能独立胜任临床医疗工作的要求.而且医学是经验科学,最能反映临床能力的是平时受训的量和积累的经验及证据,比如在上级医师指导下完成手术的手术记录单、操作记录单和病历记录等,缺乏足够的临床实践,不可能在临床上独挡一面.美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)要求住院医师培训后达到6项核心职业能力,该6项核心职业能力一级标准为：诊治患者、医学知识、人际沟通能力、职业精神素养、基于实践的学习和改进、基于大系统的实践.其中,诊治患者、基于实践的学习和改进以及基于大系统的实践3项核心职业能力与实践和动手操作直接相关；人际沟通能力、职业精神素养也往往需要在临床实践和具体个案中逐步培养.对于住院医师规范化培训目标的要求,就必然要求参加规范化培训的住院医师具备一定的行医资格和能力,必须要参加具体真实的诊疗活动,否则不可能培养出合格规范的住院医师.
另一方面,我国对于医疗活动,存在“称谓管制”和“行为管制”并存的管制模型,“称谓管制”是指在不具备特定资格的前提下,不得以“医生、住院医师等”特殊称谓进行活动；“行为管制”是指在不具备特定资格的前提下,不得进行诊疗活动.根据“称谓保护”规制模式,对某一称谓的使用只能排他性地属于那些获得相应资质并经注册的执业人员.在此种模式下,法律所控制的是使用某些受保护的称谓的自由.比如,根据英国1983年医疗法案(Medical Act 1983)第49条的规定,一个人若有意地和错误地检测装或使用“内科医生、医生、医学或外科手术证书持有人、医学学士获得者、外科医生、全科医生或暗指法律对医疗资质的认可或行医的法定权利的等同称谓或表述”的名字或称谓,则构成犯罪.《医师执业注册暂行办法》(1999年7月16日)第2条第4款规定：未经注册取得《医师执业证书者》,不得从事医疗、预防、保健活动.在这种要求下,学员必须要进行执业医师注册,只有注册之后的医师才具备行医能力,否则极为容易引发类似于熊卓为案件类似的医疗纠纷.
讨 论
住院医师规范化培训合格证是住院医师规范化培训的最终体现,也是住院医师成为合格的专科医生或者全科医生的标志性象征,具备非常重要的法律意义；根据《行政许可法》的要求,只有法律、行政法规、地方性法规和省级地方政府规章才能设定行政许可,目前对住院医师规范化培训进行规范的法律文件是卫生部规章《卫生部临床住院医师规范化培训试行办法》,住院医师规范化培训合格证目前还不符合设定行政许可的法律要件,而仅仅是培训考核合格的体现,可以作为外界评价学员能力的标准,但不能作为学员进行相关资格考试的前提条件.因此,在没有修改执业医师法的情况下,住院医师规范化培训合格证的获得还不是申请医师执业证书的前提条件；也不是参加医师资格考试的前提条件,而是用人单位评定该医师执业能力和培训过程的一个客观标准.