患友,请您主动参与治疗决策

手术同意书有什么内容,医生在手术同意书签订之前要给患者介绍什么,患者应该怎样看待谈话与签字,怎样充分行使自己的知情权和选择权?请您关注――

签订手术同意书对医患双方都至关重要

手术科室是医院里医疗风险最大、医患矛盾和纠纷的高危地带.经过挂号、就诊、检查、确诊、收住院、完备术前检查、确定手术日期、术前谈话和家属签字等等必经的程序后,好不容易挨到手术这一天,患者的亲朋好友齐聚手术室外焦急等待,这种等待里充满了对生命和健康的无限期盼.

等到的结果不外乎两种：一种是主刀医生兴奋的笑脸,表明手术顺利.另一种则是医生有些遗憾的表情,表明术中出现了预想的不妙结果.这时候患者家属的反应开始出现分歧,绝大部分患者和家属能很好地理解医院和医护人员,但个别患者家属会出现情绪失控.这时医生会感觉很冤,“所有情况都在术前给病人说清了呀,况且自己尽了最大努力,可为什么病人还不能理解”,病人及家属也觉得很冤,“怎么倒霉事全让我遇上了,医生一定有问题”.这便是纠纷的开端.

之所以有截然不同的结局,除了技术和怎么写作态度,事实上还有一个非常重要的因素就是医患沟通是否到位.北京协和医院医务处主管医患关系工作的盖小荣副处长和基本外科副主任何小东教授结合自己多年的工作经验与体会告诉记者,除了抓住每日查房的机会进行沟通外,病人、家属和医生双方都应高度重视术前谈话与签字这一沟通环节,手术同意书的签订是在手术前一天由医患双方共同完成的一项非常重要的工作.处理好这一环节,就能为尊重患者权益、确保患者及家属享有充分知情权和对治疗的选择权,为增进双方理解、建立起医患信任奠定坚实的基础.

术前谈话有助于医患相互理解、建立信任

通常情况下,医院规定,在医生、患者双双签订手术同意书之前,一般是在主治医师指导下由住院医师出面与患者或家属进行常规手术的术前谈话.只有极少数复杂疑难手术,才由主任、主治医师亲自出面.

何小东副主任介绍了术前谈话的基本内容：“术前谈话的内容要求科学严谨、翔实周全.医生首先要交代经过一系列的检查后医方所做出的较为明确的诊断,然后提出比较切实可行、合乎病人实际的手术方式,讲清楚手术的基本过程,讲清这几种手术方法各自的优劣及相应的并发症,还要讲清面对各种可能的手术风险及并发症,医生将采取何种应对措施加以防范.”

何小东举了一个梗阻性黄疸病人的例子,帮助我们对术前谈话增加感性认识：梗阻性黄疸,可由胆道肿瘤、炎症、结石等多种因素引发,就本例而言,我们更多考虑由胆道肿瘤引起的可能性大,所以我们将采取剖腹探查,术中根据所见和临床判断来决定采取何种手术方式,如果确实为胆道肿瘤,我们将采取胰十二指肠切除术,如果只是炎症,我们将采取腔肠吻合的短路术式.这两种手术方式对应不同的手术风险及并发症.短路术式风险较小,肿瘤根治手术风险较大,极有可能发生肠瘘、胰瘘、出血及感染等并发症.一旦发生上述并发症,我们将针对并发症给予止血、抗炎等积极处理.另外一种情况,医生在发现肿瘤时都会采取术中冰冻活检,根据活检结果调整下一步术式和手术范围,但有时术中冰冻结果由于取自局部常会出现检测阴性,与最后肿瘤大体病理恶性结果不符,这将使患者不得不经历第二次手术.

由于医生在术前交代十分清楚,绝大多数患者和家属都能理解并配合.何小东副主任特别介绍说,为完成好这次谈话,医生都要做非常精心的准备.在严密思考的基础上,认真梳理思路,既讲该类疾病的一般情况,更讲仅就此例病人而言的个体化治疗方案.目的是在术前最关键的时期强化患者和家属对医生的信任,以更好地支持和配合医生的工作.

患者在签字前应充分行使知情权和选择权

据了解,全国卫生管理部门并未对手术病人术前签字委托书的格式做出统一规定,全国大部分医院一直在使用沿用多年的“手术同意书”,只有少数医院对这一文书的格式做出了修改.北京协和医院从2004年起将“手术同意书”改为“手术（操作）志愿书”,医院全部手术和有创操作都使用这种志愿书.盖小荣副处长介绍,原来的手术同意书主要包括医生对手术风险的告知和病人或家属签署意见栏.而新的手术（操作）志愿书则包括风险告知（由医生写下的进行手术的风险和不进行手术的风险）、手术操作志愿申请及授权委托声明、手术操作拒绝声明等三部分.

盖小荣副处长进一步解释说,前者的缺陷在于只要求说明手术可能带来的风险,而没有要求说明放弃手术可能带来的风险,患者在被动接受风险告知,所以很容易将签字误解为医院推卸责任,或者认为想签不想签都得签,签字就是走一过场.而在新执行的手术志愿书签订中,医院要求医生必须给患者及家属讲清几种供选择的治疗方案以及各自利弊,讲清手术意外发生的几率以及医院将采取的防范措施,给患者提供更加充分的选择信息.

将同意书改为志愿书,最大的意义在于,从机制上保证了病人享有更加充分的知情权和选择权,从被动服从的地位转到了主动参与治疗决策的地位.

术前和医生谈话可以是患者,也可以是家属

国外的术前谈话都是由医生与患者本人直接谈,但在国内目前采取的是“双轨制”.何小东副主任说,对良性患者、心态非常豁达的恶性肿瘤患者,医生一般都开门见山、实事求是,把病情的实际情况、治疗措施以及可能的副作用等交代得非常清楚,请患者一起参与治疗措施的选择与决策.对比较敏感、情绪紧张的肿瘤病人和情绪伏的甲亢病人等,医生则把风险讲给家属听,与病人本人谈话时淡化手术风险,多谈手术的成功率,选择一些非常轻松的话题,帮助他们释放紧张情绪、放松心情.

“这不是不尊重科学,而是在注重客观实际的同时尊重中国传统文化与中国人的思维方式,在传统与科学之间搞平衡”,何小东副主任强调说.

像北京协和医院等这样选择谈话对象、谈话内容的双轨制,是人性关怀的很好体现.