网站原创文章编号：1009-5519（2008）13-2021-01 中图分类号：R5 文献标识码：B
1.病例介绍
1.1 例1,女,68岁.因突发腹痛、恶心呕吐2小时急诊.既往有高血压、胃溃疡、慢性胆囊炎病史数年.查体：痛苦表情,精神较差,呼吸稍促,BP 170/98 mmHg,心律齐,P 100次/分,腹软,剑突下压疼,无反跳疼.患者拒做辅助检查,考虑为慢性胆囊炎急性发作和胃溃疡,给予抗感染对症输液治疗.治疗中出现胸闷、气紧,胸骨后压榨感,急查心电图诊断为急性下壁心机梗死.
1.2 例2,男,48岁.因胸骨后烧灼、咽部梗阻感2天就诊.长期吸烟,嗜酒,肥胖,既往有反流性食管炎病史.查体：一般情况可,BP 148/97 mmHg,R 21次/分,P 90次/分,T 36 ℃,双肺未闻及干湿音,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音；腹平软,肝脾未扪及肿大.疑诊咽喉炎,请五官科会诊咽喉无明显肿胀.初查ECG无明显异常.按“食管炎”常规治疗.治疗2小时后患者感胸闷、气促、出汗.立即再次ECG检查诊断广泛前壁心肌梗死.
1.3 例3,男,71岁.因咳喘累3天就诊.既往有慢性支气管炎20年,肺气肿10年.查体：喘息状,慢性病容,BP 140/90 mmHg,R 23次/分,P 105次/分,T 37 ℃,半卧位；桶状胸,双肺闻及哮鸣音和少许湿音,心律齐.因该患者述前1天治疗效果不好,第二天改用抗生素,换用头孢哌酮/舒巴坦；在输头孢哌酮/舒巴坦途中,患者喘累加重,呼吸困难,胸闷,大汗,听诊肺部湿音明显增多.患者家属认为是换用的头孢哌酮/舒巴坦药物引起,拒绝心电图检查；当班医生按急性左心衰处理后,上述症状好转,再行ECG检查显示前壁心肌梗死.
2.讨论
绝大多数心肌梗死患者有较剧烈的胸骨后疼痛,而上述3例患者均无典型疼痛.其中例1以消化道症状为首发症状,老年心肌梗死无典型胸痛者高达20%~60%,且随增龄而胸痛减少[1].可能由于迷走神经的传入纤维内感受器几乎全部位于心脏下壁与后壁的表面,当心肌缺血缺氧时,刺激迷走神经引起胃肠道反射；加之老年人神经系统机能减退,或植物神经变性,痛阈升高,对痛觉的反应差,因此不容易出现典型的心肌梗死症状；首诊医生对心肌梗死的特殊表现不了解,缺乏足够的警惕性,导致误诊误治.例2以胸骨后烧灼和咽部梗阻感为首发症状,没有任何心肌梗死的先兆和体征,这在临床上比较少见.近年来.无痛性心肌梗死并非少见,在我国,无痛性者可达总数的1/4~1/3[2].医生在诊治过程中,过分地相信辅助检查结果,该患者ECG无明显异常,既往又有反流性食管炎病史,将医生的治疗方向引向治疗食管炎.该患者出现的胸骨后烧灼感和咽部梗阻感是一种不典型心肌梗死的表现,是由于心肌急性缺血、缺氧而引起.例3患者既往的慢支炎病史掩盖了心肌梗死的症状,在治疗途中患者的呼吸困难加重、肺部湿音增多是由于左室舒张末压升高,造成肺淤血急性左心衰引起,由于恰好换用抗生素造成患者误诊.当班医生在患者家属拒绝配合检查的情况下,及时正确地做出处理挽救了患者的生命.
心血管疾病发病率随年龄的增加而增加,而心肌梗死的临床确诊率低,误漏诊率高达25%[3].在医院普及ECG的条件下,应把ECG作为中老年人的常规检查,这样可以及早发现心脏问题,减少中老年人心脏疾患的误诊和漏诊.同时在对患者的症状与体征进行分析时,不能局限于某个部位或某个系统,必须全面、综合分析；作为一名医生,尤其是急诊科医生,不仅了解心肌梗死的一般表现,更应该了解心肌梗死的不典型表现,避免误诊或漏诊,给患者造成不应该有的损失.