神农架林区双肺弥漫性结节状阴影误诊为肺结核20例

按照《中国结核病防治规划实施工作指南》,要求综合医疗机构登记、报告、转诊肺结核患者或疑似肺结核患者到结防机构进行规范化治疗管理,我区开展了结防机构与综合医疗机构的医防合作工作[1],取得初步成效.但是,综合医疗机构在肺结核患者的报告中存在过报及误诊现象,本文就双肺弥漫性结节状阴影误诊为肺结核20例展开分析,以期在今后的工作中减少误诊.

1.资料与方法

1.1资料来源 利用优化升级后的结核病信息管理系统,浏览2009年3月1日-2011年2月28日两年结核病信息管理系统网络资料.

1.2方法 按照现住址、录入日期、已审核、大疫情等条件浏览综合医疗机构报告肺结核情况.数据从结核病管理信息系统中导出Excel格式进行统计分析.

2.结果

2.1基本情况 2009年3月1日-2011年2月28日,综合医疗机构应转诊肺结核患者数122例,总体到位120例.到位的患者中有42例被排除肺结核,排除率为35.00%.排除的患者有20例双肺结节状阴影的患者,占同期排除肺结核患者的47.62%（表1）.其中男11例,女9例,年龄25～65岁之间,有长期吸烟者8例.病史最短3月,最长10月.

2.2 临床表现 20例双肺结节状阴影的患者中,咳嗽咳痰10例,痰中带血或咯血5例,胸痛、胸闷、气短8例,长期发热1例,消瘦5例.

2.3 影像学检查及辅助检查

2.3.1 肺部CT表现： 9例局部圆形密度增高阴影,边缘较清楚,分布较均匀,大小在2-4mm之间,5例有胸腔积液,5例有胸膜增厚粘连,1例肋骨破坏.

2.3.2 纤维支气管镜检查结果：2例支气管狭窄,6例炎性改变,9例矽肺样表现,3例未见异常.

2.3.3 痰涂片检查结果：痰涂片3次以上未找到抗酸杆菌,即痰结核菌阴性.

2.3.4 PPD试验结果：15例阳性,3例弱阳性,2例阴性.

2.3.5其它检查：5例做了痰涂片癌细胞检查未找到癌细胞；血沉检查,其中15例血沉增快.

2.4 最终诊断结果中,5例确诊肺癌,9例有粉尘接触史,结合CT和纤支镜检查,诊断矽肺,占误诊患者的45.00%（9/20）；6例诊断为炎性病变.5例肺癌患者中通过纤维支气管镜活检和肺泡灌洗液找到癌细胞确诊1例,胸水找到癌细胞1例,其余3例是在1年后随访,患者住院检查诊断为肺癌.

2.5 抗结核治疗情况 5例在外务工,在外地确诊为肺结核,15例患者在本地综合医疗机构就诊,均给予了抗结核治疗,最短2月,最长4月,治疗效果差.

3.讨论

3.1综合医疗机构报告肺结核质量还有待加强 双肺弥漫性结节状阴影可见于很多疾病,临床诊断比较困难,容易造成误诊误治.2009年3月1日-2011年2月28日收治由综合医院转诊的20例双肺结节状阴影的患者,经神农架林区疾控中心结核病防治科进一步检查（包括诊断性治疗）,20例双肺结节状阴影的患者系误诊为肺结核而被排除,占同期排除肺结核患者的47.62%.比例之高,需引起高度重视.

3.2双肺结节状阴影的患者易误诊为肺结核患者 主要原因是病史采集不仔细,缺乏对矽肺X线表现的识别.本研究中矽肺误诊为结核比例最高,误诊率达45.00%（9/20）.

3.3临床症状和常规检查不典型,对老年性肺炎认识不足 由于人口老龄化、糖尿病、肿瘤等原因,肺炎诊治面临新的问题.本组6例肺部炎性病变,虽然做了血常规等检查,但与肺结核表现缺乏特异性,最后经纤支镜检查,确诊为肺部炎性病变.

3.4从结核病流行病学调查结果来看, 97.87%的患者是由各级综合医院所发现,事实上,有症状的肺结核患者总是首先就诊于综合医院[2].因此,开展三位一体的结核病防治模式,即在全区推行疾控机构负责规划管理、医疗机构负责初筛转诊、定点医疗机构负责确诊治疗、基层医疗卫生机构负责患者全程管理的“三位一体”防治新模式.有利于提高诊断和治疗水平,降低误诊误治率.