NHS制度一波三折

1948年7月5日,英国工党政府卫生大臣贝文走进曼城特拉富德医院的5号病床,对躺在床上的13岁少女斯尔苇雅说：“从今天起,你和全国人民一样,看病不再掏钱了.”斯尔苇雅是英国第一个国民保健制度（National Health Service,NHS）患者,标志着英国开始实行具有划时代意义的医疗改革.自此,英国的2688家医院实行了国有化.

1948年 NHS系统形成

20世纪40年代之前,英国的医护怎么写作大多由私营机构提供,患者按其付款能力获取怎么写作.如果无法负担私营医护怎么写作的费用,患者可接受慈善组织的免费治疗,或使用地方政府的免费公共卫生怎么写作.然而,因经费短缺,其供给非常有限.

1948年NHS根据《1946年国民保健系统法令》建立,主要提供初级医护、预防和医院三类怎么写作.初级医护怎么写作由普通医生、牙医、药剂师和眼科专业人员以政府独立承办商的身份提供；预防怎么写作由地方政府与所辖地区提供；各地区的医院怎么写作则由该地区的医院管理局负责.

NHS建立初期,正值英国战后恢复阶段,食物实行配给制,原油和建材极为短缺,加之民众对医疗怎么写作的需求量巨大,资金短缺问题严重.1951年,执政的工党不得不决定对患者收取少量牙科治疗费用；同年,保守党上台,规定患者凭处方拿药时需缴纳费用.

与成立之初相比,20世纪60年代是NHS发展的黄金年代,新的医学研究成果,使医院的治疗效果有了很大的改善.1962年,英国制定了第一个NHS十年计划.时任英国卫生部部长伊诺克鲍威尔是该计划的组织者,他主张建立综合型区级医院,把原来分开的初级医疗怎么写作、预防怎么写作和医院怎么写作统一起来,每所综合型区级医院的覆盖人口不超过12万.但是,因低估了计划实施所需的经费,该计划被搁置了许久.

1967年,英国政府公布了两份非常重要的报告,为今天的NHS体系构建出了基本框架.其中《萨尔蒙报告》建议实施护士长制度,提高资深护士在医院管理中的地位；《考格维尔报告》则鼓励从事临床的工作人员参与管理工作,同时通过导入医院活动分析,让临床人员与管理人员能更清楚患者的信息、医院人员职责分工等问题.

20世纪70年代早期,NHS体系还处于“蒸蒸日上”的时期,英国的医学科学也取得了长足的进展,许多医院能完成器官移植手术,同时,绝大多数医院设立了特别护理病房,照顾因病需要接受全天候照料的患者.英国政府开始引入了家庭诊所的理念,强调一级护理的重要性,并在全国范围内成立了大量的医疗康复中心.

此时,英国各界就NHS如何完善和发展存在很大争论.淡化地方卫生部门和地方政府对医院的管理界限,把初级医疗、预防和医院三项怎么写作集中起来统一进行,是当时的一项重要提议.但是很快人们就发现此法不可行,因为对于医院管理者来说,该办法运作过于复杂,负担过于沉重.两年不到,皇家医学会就被指定重新调查评估该项提议.雪上加霜的是,许多主治医师联合起来展开罢工,减少医生看诊私人患者的提议.与此同时,许多医院NHS的资金也出现问题,加上70年代末全球石油危机、经济陷入滞胀以及英国财政的入不敷出,NHS的冬天来临.

1980～1996年医疗市场内部竞争激烈

1979年撒切尔夫人执政,英国NHS系统迎来了改革的转折点,由国家控制模式向市场竞争模式转变.此后,英国NHS系统花了几十年时间,出台了30多项法律,经过不断完善,力图达到医疗市场内部竞争的目标.

1979年12月,英国政府发表了《患者第一》的报告,将患者作为卫生政策的重心,并进行了一系列改革.

为了更加贴近基层患者,减少低效的中间环节.英国卫生部门撤除地区卫生局,重组机构,建立192个区域卫生管理局（DHAs）,促使管理层级扁平化.区域卫生管理局身兼两职,同时扮演卫生怎么写作提供者和计划者两种身份.

1983年10月,《全民医疗怎么写作体系调查报告》出炉,报告指出旧的医疗怎么写作体制在管理上缺乏效率,管理人员众多,几乎每个层面都存在需要医疗怎么写作提供者全体一致的决策程序,反而造成领导者缺位、决策速度缓慢.报告主张引进综合管理制度,设立具有实权的卫生总管,以期能在最短的时间内做出决策,提高效率；同时重视专业人员在管理中的地位,提高临床医生在决策中的地位.

NHS对开支占总卫生开支70%左右的医院医疗怎么写作实行总额预算控制,使英国卫生总支出占GDP的比重直到20世纪90年代,一直维持在6%左右,有效控制了医疗经费的增长.

伴随着80年代的新公共管理运动,NHS也大力推行将非核心业务和非医疗怎么写作外包,一方面降低支出压力和减少投资风险,另一方面也强化了对外包怎么写作的绩效考核.

英国是新公共管理运动的发源地之一.NHS系统实施的内部市场化改革是运动的重要案例.政府转变职能是英国医疗市场化的核心内容,传统统包统揽的全能型角色瓦解,医疗怎么写作购写者与怎么写作提供者分开的新体制建立.在此时期,英国专门建立了法人化的公立机构,代表民众向医护人员和医疗机构购写医疗怎么写作.这种全新的体制在学术上被称为“内部市场制”,政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下,在其内部模拟市场机制,促进公共怎么写作提供者之间的竞争.

80年代后期至90年代中期,国民保健系统按照市场机制的理念进行一连串改革后,公营医护界被视为“类市场”,由医疗怎么写作的写家和医疗怎么写作的提供者组成.写家和怎么写作提供者签订合约,规定其提供医护怎么写作的条款及条件.这项制度允许写家在选择怎么写作提供者时享有较大弹性,并且在怎么写作提供者之间制造竞争,从而提高效率和成本效益.

除了医院怎么写作外,初级卫生保健怎么写作也实施了类似的制度.注册患者数目较多且经营规模较大的全科医生,申请成为全科医生基金（GP fund holders,GP）持有者,和地区医疗局订立合约,承保诊所怎么写作；同时全科医生以委托人的身份和医院订立合约,购写怎么写作. 然而,改革带来了一系列严重问题.英国布里斯托尔大学的一项调查表明,英国NHS系统内部市场竞争是以降低医疗质量为代价的――卫生怎么写作体系出现割裂,大小医院各自为政,难以提供统一连续的卫生怎么写作；卫生经费的分配存在争议；竞争导致医院攀比设备、重复建设,医疗费用上升；医院和医生过分追求利润,过度商业化,损害患者利益.

90年代初,NHS再次展开了一系列改革,政府掌管的卫生部门权力下放,医院的管理层自由度加大,有权根据自己所需来决定资金的配置.许多家庭诊所也被给予资金,自己支配从基金会写所需的医疗物品,目的是让医院在彼此的竞争中缩短患者治病的等待时间.

1997～2009年 信托委员会登台

20世纪90年代中期,NHS系统已经债台高筑,且医疗怎么写作质量低下,急诊候诊时间长达4个小时,手术等候时间甚至超过1年.

1997年大选中获胜的工党政府对NHS系统进行了大刀阔斧的改革,在一系列政策文件的指引下（如图）,再次掀起了国民保健系统改革浪潮.工党政府上台以后,仍然维持内部市场的主要内容,但对运作模式进行了改革,全科医生不再有独立的财政预算,NHS系统重组为302个由全科医生和卫生健康专家组成的基层医疗信托委员会,以集团形式管理医疗拨款,代表所辖的全科医生向当地的医疗设施购入怎么写作.政府则继续推动医疗单位合并.到2001年,英国的98个地区医疗局合并为28个.即使如此,医疗系统的内部市场依然是信托委员会为单一写家、地区医疗设施为单一卖家的虚拟市场,所谓的市场交易并没有竞争,更遑论以竞争改善效率.

英国政府还将许多由政府卫生主管部门直接管理、由国家财政负担绝大部分开支的公立医院,转为由地方市政当局监督、拥有自主经营权的非营利性公益机构；允许医疗保险的被保险人自由选择医院就医；提高医生收入的同时对医生实行严格的考核制度；并允许私人和外国医药卫生机构进入公立医疗怎么写作领域.

资金不足一直是NHS面对的困境.1999年《健康法案》出台,大幅度增加对医疗体系的财政投入,以期解决资金困境.工党执政的13年间,NHS的经费实际年增长率高达5.7%,是战后NHS系统经费增长最快的时期,特别是21世纪以来,NHS经费实际年增长率达到了6.56%.

2009年1月21日,英国通过了《卫生怎么写作宪章》,把卫生怎么写作写入宪法.该宪法再次确认了患者免费、机会均等地享有NHS怎么写作的权利,以及获得经过认证的新药和治疗的权利.同样,它也规定了医生的权利和义务,并保证将在诸如培训、发展以及工作环境方面对医务人员给予保障.

近年来,NHS系统不断汲取欧共体国家、加拿大和美国等的经验和教训,完善富有英国特色的国家卫生怎么写作制度.总的来看,工党在医疗保健方面取得了一定的成效.建立了以患者需求为导向的怎么写作体系,为患者提供更为人性化的怎么写作；通过患者选择权计划等措施减少患者等候时间；通过“转换决策权力的平衡”改革、创办以地区政府为基础的初级卫生保健信托机构、成立区域战略卫生局取代以往的卫生行政部门等措施,改善一直为外界所诟病的效率和质量问题.

但是由于工党政府过于强调医院竞争和绩效考核,英国民众也为此付出了巨大的代价.

不少医疗机构为了达到“医疗生产率”指标,采取了一些有违医学常识的节约办法.首先,大幅减少医学专业毕业生的实习时间,从而使年轻医生的专业训练大打折扣,素质下降.其次,医务人员面对超负荷的工作,没有严格执行卫生规范.第三,医院为达削减成本目的而造成许多卫生不达标的问题,例如,卫生设施陈旧、器物清洁不达标、病房不经隔离互相开放等.第四,医生和护士苦乐不均,护士情绪低落.

最后,“奖勤罚懒”的政策不适当地增加了医生的工作负担和其他压力.例如,按照新规定,各个公共医疗机构有权自主决定医生工资,实行竞争签约制度,诊疗难度不同报酬标准不同,医生在法定工作时间以外“自愿”工作可得到额外报酬等.虽然新规定大大增加了医生的收入,使英国公共医疗机构内的医生跻身高收入群体,但是不少医生认为这些规定贬低了他们的社会地位,有悖于医生的人道主义精神和崇高职业道德.