应用旋转推进肌皮瓣修复骶部褥疮37例临床

骶部褥疮治疗一直是医界公认的难题,手术成功率低是困扰整形外科医师的主要问题.本院整形外科自2006年7月～2011年6月,应用臀部旋转肌皮瓣和推移肌皮瓣植入治疗骶部褥疮37例,效果比较满意,现报道如下.

1.临床资料

1.1 一般资料：本组共37例,其中男31例,女6例；年龄28～70岁,平均43岁.胸腰椎骨折并截瘫34例,脑血管出血3例,均为Ⅳ度骶部褥疮,范围最大15cm×8cm,最小5cm×3cm,发生时间2.5月～9年.

1.2 治疗方法：术前控制全身感染中毒症状,先行褥疮清创,彻底切除溃疡灶、坏死腐败组织及周边瘢痕组织,凿除骶尾骨突出的部分骨组织,将骨面修平整,常规用碘伏消毒液或1∶1000的新洁尔灭溶液或抗生素浸泡.肌皮瓣的设计和切取主要是根据创面大小和患者臀部的松紧度,创面大、皮瓣不便推移的选用旋转皮瓣.创面小,皮瓣便于推移的采用推进皮瓣和V-Y推进皮瓣.臀上部肌皮瓣的设计是以髂后上棘与股骨大转子尖的连线为肌皮瓣的轴心线,以臀上动脉浅支出梨状肌上缘即股皮瓣最远端距离应稍大于该点到创面最远端距离,一般为2cm左右.根据创面大小形状画出皮瓣轮廓,先在皮瓣外上方切开,用手指钝性分开臀大小与臀中肌间隙,再作下部切口,最后作内侧切口,形成以臀上动脉浅支为血管蒂的岛状肌皮瓣,然后旋转皮瓣覆盖创面,供区创面需用游离皮片加以修复.全臀大肌旋转皮瓣,像臀上部肌皮瓣的设计一样画出皮瓣轮廓,是弧线而椭圆形,同增作皮瓣外上缘切口,寻找臀大肌与臀中肌间隙,纯性分离臀大同与臀中肌间隙,游离臀大肌外上缘,继续作外上方切口,切断臀大肌在髂后上棘起点,作皮瓣内侧切口,翻起皮瓣,显露臀上动脉浅支,切断结扎臀上动脉浅支,切除褥疮,以臀下动脉为蒂的全臀大肌肌皮瓣向内旋转修复创面.推进皮瓣是以褥疮为中心设计菱形皮瓣或作一侧三角形皮瓣切取后向中线或褥疮位置推进,形成双侧或一侧V-Y形皮瓣.

2.结果

37例中34例肌皮瓣修复后皮瓣均一期成活,褥疮消失；2例出现皮瓣漂浮,后经多次换药,加压包扎痊愈.1例肌皮瓣修复后皮瓣部分坏死,二次清创后再植入厚皮片后治愈.

3.讨论

骶部褥疮多见于胸腰椎骨折并截瘫及脑血管意外或颅脑外伤的病人,主要是由于病人已失去皮肤感觉和主动翻身的力,长期处于固定体位的皮肤受压而缺血坏死造成的局部严重病变,创面多经久不愈合.切除创面,作皮瓣植入几乎是唯一有效的治疗方法[1].用旋转肌皮瓣或推进肌皮瓣修复骶骨褥疮不失为较好的方法,在选择方式上应以病灶大小为原则,就近取材,就近转移[2].臀大肌肌皮瓣含有较丰富的血供,上部肌皮瓣有臀上动脉浅支,下部肌皮瓣有臀下动脉第一穿支,同时臀大肌含有较厚的肌体,缓冲作用强,有良好的衬垫作用.术前要对每个病人做仔细地分析,对可能采用的修复方法逐个考虑,权衡利弊,力求用简便的方式取得较满意的疗效.对于是否切除滋养血管,笔者认为只要不影响创面覆盖以及不产生皮瓣严重扭曲的情况下,可以不切断血管,不应刻意某种最好方式.如果皮瓣面积小,可以用V-Y推进皮瓣.旋转皮瓣活动范围大,对于褥疮面积大的,还要需要旋转皮瓣,肌皮瓣形成后远端仍有充分的血运,有报告其切取肌皮瓣的最大面积为17.5cm×3cm[3].吻合血管的游离肌皮瓣虽然可把复合组织移植到离供区较远的区域,但需要显微外科的设备和吻合小血管技术,操作复杂,基层医院开展有一定困难,应用旋转臀大肌肌皮瓣修复骶部褥疮,肌皮瓣离受区近,不需吻合小血管,成活率高,操作简单安全,不需特殊设备和器械,确实不失为一种治疗骶部褥疮的可靠方法,值得广大外科同行进一步探索应用.

[参考文献]

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M],6版.人民卫生出版社,2002:2240-2248.

[2]邱强,龚文汇.肌皮瓣转移修复臀骶部褥疮及溃疡[J].创伤外科杂志,2006,24(4):211-212.

[3]冯宗权.骶部褥疮的手术治疗[J].创伤外科杂志,2007,19:84-85.

[收稿日期]2011-06-22 [修回日期]2011-11-21

编辑/张惠娟