小儿急症手术的麻醉处理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.160

在临床麻醉工作中经常会遇到情况各异的患儿行急诊手术,占小儿手术总数的15%以上,在这些患儿中,尤以饱胃的患儿为最多,麻醉如何处理选择何种麻醉能把危险性降到最低,顺利完成手术这是麻醉必须要完成的工作.

当患儿处于饱胃状态,但又急需手术麻醉时,应抓紧时机采取各种措施以减少患儿的危险性.可用甲氧普胺100μg/kg静注,促进胃排空.此外,对于年长的患儿和一般情况尚可的患儿,可以进行催吐,但要注意对患儿心理方面的影响.对于肠梗阻的患儿,要达到胃完全排空,目前没有一种可靠方法,即使插入胃管进行反复抽吸,也只能起到一种胃肠减压的作用,而不能使胃完全排空.对于胃内血液积存,如食管出血是下胃管的禁忌证,如果出血已停止,可以等到胃排空后再行手术麻醉.

对饱胃患儿施行全麻时,均需进行气管内插管,以保证呼吸道通畅、充足供氧及避免吸入胃内容物.在准备麻醉器械时,除注意气管导管要适合患儿外,必须准备吸引器和较大口径吸痰管.气管插管过程中为避免患儿呕吐误吸,可行环状软骨压迫法,又称Sellick法：由助手用拇指和示指向脊柱方向下压环状软骨,暂时压迫食管上口,以防胃内容物反流.注意用力要适当,以防造成呼吸道梗阻影响气管内插管.另外在气管插管前必须面罩给氧4分钟以上.肌松药的选择,应根据麻醉师的经验和操作技术自行选择.

在手术结束后,应保留气管内导管,直至患儿肌张力及各种反射完全恢复,甚至到患儿清醒后再拔除气管导管.在这过程中要注意保证患儿供氧和及时清理口腔及呼吸道分泌物.

麻醉方法的选择

由于患儿的生理特征,全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法.较大手术均应在气管内麻醉下进行.较小的手术可在开放法或静脉或肌注麻醉下完成.

气管内插管可保证呼吸道通畅,减少呼吸道无效腔,便于呼吸道管理及应用肌肉松弛药.尤其在创伤和外科急症手术未禁食患儿麻醉中,是避免胃内容物反流造成误吸及呼吸道梗阻的最好方法.

吸入麻醉：小儿常用吸入麻醉药有氧化亚氮、氟烷、安氟醚、异氟醚等.其中以氧化亚氮-氧-氟烷-肌松药复合麻醉最为常用.氟烷是儿童常用的吸入麻醉药,对循环和呼吸有较强的抑制作用,故需要严密观察.特别是抑制呼吸使肺泡通气量减少,麻醉期间应进行辅助或控制呼吸,以避免二氧化碳蓄积.目前经常用的安氟醚对儿童循环系统的抑制较轻,可产生显著肌松作用.缺点为易发生面部和四肢肌震颤甚至抽搐,故应保持浅麻醉,少用控制呼吸.异氟醚能强化非去极化类肌松药的作用,用该类肌松药时应减量.小儿使用氧化亚氮维持麻醉时,吸入氧浓度应>50%,以免缺氧.

静脉麻醉：儿童常用静脉麻醉药有硫贲妥钠、和羟丁酸钠.硫贲妥钠对呼吸系统和循环系统抑制较强,创伤患儿多伴有血容量不足,在血容量补足前禁用硫贲妥钠.另外,婴幼儿呼吸道不通畅者,肠梗阻和一般情况较差也应慎用.全身情况好的年长儿可按15～20mg/kg深部肌肉注射,但要严密观察患儿.近年来,在儿童摩醉中应用广泛,特别对于外伤或伴有血容量不足的患儿,因其镇痛效果好,兴奋循环系统,增加通气量,是最常用的静脉麻醉药.静脉注射2mg/kg,60～90秒入睡,维持10～15分钟.肌肉注射5～8mg/kg,2～8分钟入睡,维持20～30分钟,缺点是引起唾液及呼吸道分泌物增加,故麻醉前必须应用足量颠茄类药物.因有增加颅压和眼压作用,故在神经外科和眼外科时慎用.有报道对心肌可产生抑制作用,对危重患儿可引起血压下降.羟丁酸钠也常用于儿童麻醉,静脉注射为50～80mg/kg.羟丁酸钠代谢时,促进K+进入细胞内,对于高血钾患儿有利.由于其镇痛效果差,常用于复合麻醉,应用时注意患儿下颌松弛和分泌物增多会影响呼吸.

局部麻醉：局部麻醉包括椎管内麻醉、区域阻滞或传导阻滞麻醉用于小儿甚至是较大的儿童也必须复合基础麻醉,否则难以保证手术顺利实施.小儿采用椎管内麻醉时,注意局部麻醉药浓度及剂量,以及麻醉范围勿过广,以免呼吸严重抑制.对小儿上肢手术,也可在腋路臂神经丛阻滞下实施.

讨 论

综上所述,患儿病情虽不同,但麻醉前麻醉准备工作至关重要,无论选择何种麻醉方法,是保证麻醉顺利实施的关键.患儿手术要求在无疼痛无意识下才能完成麻醉达到以上要求才能确保患儿平稳完成手术.故麻醉前、麻醉中、麻醉后每一步工作都认真细致做到位,才能保证患儿的生命安全.