临床病历质量监控

【摘 要 】近几年来,“以病人为中心,以提高医疗怎么写作质量”为主题的医院管理年活动的开展,对于如何提高医疗质量,尤其是病历质量,防范医疗纠纷是各级各家医院永恒而又重要的话题.我院自2004至2008年期间,重点抓怎么写作态度,工作纪律,环境卫生.尤其是抓医疗、护理核心制度的落实.对于提高我院病历质量,防范医疗纠纷方面的几点体会,供大家参考.

【关 键 词 】医疗核心制度 病历质量 医疗纠纷防范

中图分类号：R197.323文献标识码：A文章编号：1005-0515（2010）11-256-01

1.资料

（附表一）

（附表二）

（附表三）

2.方法

2.1 落实医疗护理核心制度 病历质量―病案质量的重要性,不仅是传统的医务界共识的医、教、研宝贵的基础资料；又是医疗怎么写作和医疗信息管理的重要信息来源,是评价医疗质量、医疗安全、医院管理水平的重要依据之一；也是医疗保险后付费的凭据.特别需要关注的是病历质量已经面对来自广大患者和社会的注视、挑剔以及法律的约束,在涉及医疗纠纷时,病历作为原始证据,是判断法律责任最直接的证据.病历内涵质量是医院评审中医疗质量检查的重要组成部分,全程医疗质量与医疗安全的各项制度的执行,体现在病历内涵质量中.医院评审是以质量、安全、怎么写作、绩效为中心,其核心是医疗质量和医疗安全,需以医疗质量来保障医疗安全.同时,必须牢固树立质量意识、医疗怎么写作安全意识和自我保护意识.严格意义上讲病历质量就是严格落实核心制度的文字格式化记录,是不变的,而病人的信息资料是千变万化的,落实核心制度是保证医疗安全,防范医疗纠纷的基石.我院自2004年以来,每年对医护技人员进行核心制度的培训和考核,要求80分及格,通不过者补考,直到人人过关.院部负责督查核心制度的落实,除了日常督查以外,对病人的投诉院部一查到底,找出原因通报整改,奖罚到位.

2.2 提高运行病历和归档病历质量（病历三层面剖析）

病历格式与内容---《书写规范》界定的书写款式,项目、制式（如核心制度的表述等）.不定期督查运行病历和归档病历对其进行通报、评价和反馈是一个很好的方法.我院抽调专家组每周一次的运行病历检查,每季度一次的归档病历抽查,奖优罚劣,对于病历的及时性和完整性,病历的格式和内容都有很大的促进作用,收到了良好的效果.病历内涵---医疗活动的时间―行为观念.什么时间,你该做什么,承诺了什么,兑现了什么.如果你没按规范做,或做得不好,也不可能写好,或者沟通不到位,病人及家属通过眼、耳、脑等来判断出你的诊疗行为和态度如何,并对你的诊疗活动产生不信任,这是纠纷产生的主要来源.如果你按照诊疗程序、诊疗规范、临床路径和诊疗指南去做了,而且做好了,并把如何做的及时完整规范地写好了,并做到了有效的沟通和告知,那么对于防范医患纠纷才有了真正的意义.病历水平---病历的文字表达出来的临床思维.文字的条理性、流畅性、可读性.这是病历质量的最高境界.

2.3 有效运行医院医疗质量控制网络 我院成立医疗质量控制办公室,专人负责,成立医疗质量专业委员会和领导组织,健全质控网络,每个科室都有一名质控医生护士,负责本科室医疗质量和病历质量.每周对本科室疑难、危重、输血和三类以上手术病人的病历进行检查,及时把信息反映给科主任,由科主任通知相关人员及时整改.院部每月把科室落实核心制度情况的记录本进行检查,同时给质控人员发放质控补贴,并给与优先晋升、进修、评优、提拔的机会,奖罚分明,调动了他们的积极性.院部每月给他们召开质控会议和培训,也增加了交流和学习的机会,这几年优秀的质控人员有的被提拔为科主任和护士长.他们在临床一线更能发现病历质量存在的问题,而且让他们提高了自己的质量意识,法律意识,沟通意识和安全意识.及时改进,对防范医疗纠纷起了很大的作用.

2.4 抓好病历环节质量 随时参加各科的疑难危重病人的抢救及讨论,加强对输血病人的病历督查,并做好医患沟通.院部经常参加各科室的疑难危重病例大讨论,主要由医务科、质控办联合参加.参加病历讨论目的是为了落实核心制度,对诊疗流程、临床路径、知情同意和医患沟通等方面起到协调和监督的作用,同时对这些高危人群一旦出现不可避免的突发意外,提前了解到病人的情况,对及时有效组织抢救和解决纠纷有很大的意义,为纠纷的沟通和解决做了准备,病人容易理解和接受.即提高了业务水平, 又能及时和患者及家属沟通,保证了医疗安全,防范了医疗纠纷.同时加强了职能科室和临床的沟通和交流,减轻了临床医护人员的心理压力.

3.总结与心得

病案质量的控制需要核心制度去保证；病案质量需要持续改进；病案质量的形式需要根据病历书写规范来统一；而内涵需要医生按照诊疗指南去说好,做好,写好,并反映在病历上记录下来,这样,病历质量和医疗质量得到了真正的提高,真正把医患纠纷的发生减少到最低,为创建和谐医患关系做出贡献.