构建安全用药立体网络做不可替代的专业药师

安全合理用药已成为近年来衡量新医改成效的标准之一.然而,由于多年“以药补医”的药品加成体制使药品成为医疗机构收入的一大来源,药剂科的主要工作变为药品供应和调配发放,使药师的专业价值难以体现.在新医改提出的“四分开”中,医药分开引起了越来越多的重视与争议,随着医疗机构和零售药店的药师双轨制准入,以及药师法律法规的缺失,如何构建安全合理的用药体系,以及药师在医药卫生体制改革中何去何从,有待探讨与研究.在中国药学会医院药学专业委员会主办的2012年全国医院药学学术年会上,《中国医院院长》记者特就这两话题采访了中国药学会医院药学专业委员会主任委员、北京协和医院药剂科副主任朱珠教授.

《中国医院院长》：在医院内应当使用哪些管理流程来确保患者用药安全?医院应当如何构建安全用药体系?

朱珠：药品进入医院需要经过遴选、采购、运输、库存、调配发放和使用等诸多环节.

在遴选过程中,要选择那些疗效确切、药理机制清晰、不良反应和相互作用相对较小的药品.

在采购过程中,需要遵守国家和地方的药品招标采购流程,选择注重品质和质量、且有资质的生产企业的产品.

运输环节不但要有技术保障,还需要有企业和物流行业的诚信保障.

库存环节要严格遵守对药品库存的管理要求,对温度、湿度、防虫、码放等的控制和检查.

调配环节需特别注意药品名称读音相似、外包装图案和标识相似的药品.有多规格和剂型的药品,在调配时也很容易拿错.借助医嘱审核支持软件、智能调节设备、条形码扫描等科技手段,有助于预防处方差错和调配差错.同时,药师严格执行四查十对、进行用药安全性审核很有必要.

患者使用环节中,如果医务人员指导恰当的使用方法,也有助于提高患者服药依从性.

近年来,各家医院对高风险药品和基数药品的管理体系和经手人职责逐步明确.对于具体管理药品的护士,应该做到领发登记清楚、帐物相符、邻近有效期的药品先用、能够规范摆放并全院统一标识,这也是目前等级医院评审中药品管理方面的督查项目.除了当事人和交接班管理之外,还需要科主任和护士长的管理,以及护理部和药剂科定期检查、医务处抽查,要有记录、有探讨和改进措施.

总之,构建医院用药安全体系,一是需要法规、制度和流程,二是要有医生和药师的责任心和专业知识,三是可借助科学技术上的防范措施.

《中国医院院长》：政府、卫生行政部门以及学术协会在构建安全用药体系方面,可以发挥哪些作用?

朱珠：用药安全体系是立体架构.药品上市前,一是在临床试验时需要足够样本、科学的观察指标、严谨的试验设计和数据处理总结；二是通过行政审批和专业审核.

药品上市后,企业要客观地把适应证的药品用法用量、不良反应真实地告知医生和患者,注重不良反应的收集和报告,以及药品说明书的及时更新.

医生、药师、护士及患者的自发药品不良事件报告体系也非常重要.这些信息收集汇总后,要对信息进行分析,尽早发现不安全信号和趋势,及时公告,避免引起更大范围的社会影响和危害.

行业学会在人员培训、行业规范化流程的建立、提供学术交流平台等方面可发挥重要作用,还可以组织对公众用药的科普宣传.中国药学会科技开发中心就编写制作了一系列用药安全科普书籍、展板、宣传彩页等材料,还组织药师进社区,帮助居民查看家庭小药箱,并解答居民在用药方面的各种疑惑.

《中国医院院长》：沟通在政府、医院和患者三者间的意义是什么?

朱珠：从医院药学的角度来说,国外经典的药学专业教科书上有3章专门讲沟通：与患者的沟通、与医务人员的沟通、与政府和行政管理人员的沟通.

在和患者交流的时候,药师要学会倾听,学会问问题,学会抓住对方问题的关键点.

与医生及护士的沟通时,药师要使用简介语言、专业术语和准确表达,以引起医生的关注,建立信任,把正确、有价值、有帮助的信息及时反馈给医生和护士,这是一互动共赢的过程.

药师与行政管理部门的沟通是双向的,一方面药师要理解卫生行政部门在加强药品安全、抗菌药物专项治理、医疗质量万里行等活动的宗旨和要点；另一方面,药师可以提出自己的建议,用大量事实、证据和数据引起政府的关注和重视,把政府的目标进一步推进；药品出现问题时,也需要及时和药监系统报告沟通.

以药师在工作中发现的药品包装问题为例,口服降压药或降糖药的包装大多是7片或14片一包装,这对需要常年用药的慢病住院患者和门诊患者用药都不方便.门诊一次处方四周量,每月剩余那两三天怎么办?医院药房内的药师每天需要把锡箔板里把药品抠出来,再分成单次用药的小包给住院患者,拆下来一大堆包装材料.如果有包装大一些的药品,医务人员可以直接拆包喂给分装机器,既避免重复劳动,也降低了,节约了纸张薄膜等大量自然资源.这是药师迫切期望医保及制药企业的改进.

《中国医院院长》：静脉输液目前是否存在滥用?可以采取哪些措施确保安全?

朱珠：静脉输液过度使用的情况确实存在.从药学角度说,有些口服药的生物利用度接近注射剂,只要不是特别危重的患者,口服药治疗是可以的.但是现在百姓中存在一种疏通血管、软化血管、清理血管的错误认识,没病也会要求定期输一些中药制剂.或者患者急切地希望迅速退烧和消炎,希望输注使用抗生素和各种药物.事实上,这样的医疗费用高,药物过敏、配伍禁忌、操作不当引起的污染、药物不良反应等安全风险也较高.

政府推进的静脉用药集中配液的措施,即静脉用药调配中心（PIVA）,可减少对配药人员的职业伤害,避免配药过程中不恰当的操作带来的污染隐患.同时,通过配液之前的医嘱审核,提前发现不恰当的配伍和用药,预防用药不良事件.在没有PIVA或类似条件的地方,可以在相对洁净的环境和生物安全柜,按照操作流程去配置,加强核对,标示清晰,记录完整. 《中国医院院长》：新医改下的药事管理改革举措,给医院药学带来哪些改变?医院和药师应如何应对?

朱珠：“四分开”是写进政府工作报告的医改措施.在大学里,药学是一门专业；在医疗机构里,药师是一行业.中国的医药行业分开早已完成,医生与药师各司其职.药师是医疗团队的成员,在药品遴选、医嘱审核、处方点评、药学信息怎么写作、体化治疗、解答患者用药咨询等方面,一直发挥着积极作用.如果把药剂科作为成本单位推到社会上,谁来制约过度用药和不安全用药呢?

换角度来看,医改更是机遇,它把药师从繁杂的药品搬运和调配发放中解放出来,把药师推向临床和患者身边,调用药师的专业知识,促使药师在安全合理用药方面与医生团队合作.

医生的注意力可能更多放在诊断、治疗和手术上,对药品可能没有那么熟悉.例如抗生素有那么多类别,医生不一定知道哪种药品可能有血小板降低的不良反应,或者不一定知道肾功能不好的老年患者究竟适合选择哪药.这种情况下,药师能够在安全用药、体化治疗上发挥配合作用.很多处方差错,也是药师在处方点评和审核过程中发现进而避免的.

糖尿病、高血压等慢病患者的医疗、用药和医保问题,是政府关注的民生工程.如果这些患者依从性好,用药控制好,并发症会出现得比较晚,再次入院的时间会推迟,进而降低医疗总费用.

欧美国家的经验表明,药师是最容易接触到的、对患者帮助较大、受患者信赖的医疗团队成员.在病情稳定时期的患者复查和开药,对门诊患者和养老院老人的用药审核,对原研药与仿制药的替换,是由药师进行的.从控制医药费用的角度来说,如果原研药和仿制药的质量相当,药师可以告诉患者选择质量好的仿制药.无论对患者,还是对医保和政府,都能降低医疗费用.

在医药分开的过程中,如果参照国外做法,让患者去社会药店取药的话,还需要做大量的铺垫和准备.一是全科医生的培养与临床培训,二是社会药店的资质认证与水平提升,三是明确药师在安全用药和合理用药方面的义务和职责,四是患者医疗信息与医院和医生、与医疗保险的联网与管理.只有在资质管理、能力提高、要求明确、责任清晰、法规健全等方面全部做起来,构建立体的医疗安全网络之后,医药的物理分开才能有安全保障.

医改并不是要把医院药剂科边缘化,而是让药师从地下室走到楼上的医生和患者身边、从辅助的医技科室变成平台科室.医院药学人员应积极应对新形势、新处境、新需求,认清自身的专业价值所在,研究自身能力与社会需求之间的差距,明确药学怎么写作内容,积极参与到保障医疗安全的各项举措中,在实践中展示药学人员的专业知识,用专业的药学怎么写作和效果证明自身的价值,要做不可替代的专业药师!