ICU实习出科生考核模式的初步

摘 要 ：随着医学教育理论授课方式的变革,对于实习出科考核模式也提出了对应评价要求,为适应ICU教学的特殊性,参考全国大学生临床技能竞赛的经验,利用PBL在临床教学模式改革成果,在ICU生产实习考试中推行情景模拟考核模式,一方面能够检验实习出科生对基础知识、基本技能的掌握程度,另一方面也提高了实习出科生的临床思维能力,主动分析、应用知识的能力,为临床培养出高水平的ICU医生.

关 键 词 ：情景模拟考核模式；实习出科生；初步探讨.

近年来, 广大的医学教育工作者在深化教育改革,提高教育质量等方面进 行了积极地探索和实践,取得了显著成效.在教学方法上,在传统的讲授式教学近来从西方引进的PBL （ Problem Based Learning,PBL）、CBL （ Case Based Learning CBL）教学法掀起了教学方法改革的新潮[1].然而,一个合格的临床医生除了要具备广博的专业知识和精湛的临床技能外,还要有得心应手的沟通能力,这些能力的培养和形成是广大医学教育工作者一直以来关注的重点.此外,患者维权意识的提高、法律的滞后、医患关系的紧张、医学生学习主动性的下降等,使得传统的笔试及以某个患者为对象进行考核的方式面临着发展的瓶颈[2].因此,需要一个与之对应的全面的出科考核模式.

一、传统的出科考核模式

目前,绝大部分教学医院都采用的传统的出科考核模式,这个主要包括笔试考核和技能考核两大部分.

(一)笔试考核

笔试考核即试卷考核,包括单选题40道,判断题10道,填空题10道和病例分析题3道,其中单选题全部为临床应用题型,内容涵盖疾病的诊断鉴别诊断检验方法和治疗方案等,由生产实习的带教老师统一阅卷评分,成绩作为出科考试的一部分,约占60%或以上.

(二)技能考核

技能考核主要是面试,监考教师主考官为ICU主任医师,副考官为副主任医师或高年资主治医师,每名学生在实习结束前一周抽取这些有资质的教师进行考核,由主考官选择病人进行问诊查体并书写住院志,同时回答与本病相关的问题其中问诊15-20分钟,查体15-20分钟,书写病历50-60分钟,总时间近2小时,最终按统一的打分表进行成绩评定,成绩作为出科考试的一部分,约40%.

二、新的考核模式

由英国Harden等人提出的客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination,OSCE）已在国内多个医学院校展开,其最终评价实习效果的模式已被认同[3].我院作为早期试点之一,对考站和考题的设计有着丰富的经验,针对我院ICU实际的情况,以此为基础,我们进行了部分改进,加入了目前国际医学教育界正在积极推行的一种全新的教育模式--情景模拟考核,它运用医学教学模型多媒体仿真病人标准化病人（SP）虚拟现实技术模拟现实情景等模拟教学方式对医学生进行医学基本技能训练,同时借鉴全国大学生临床技能竞赛的经验,将这种教学方法应用到考核中来,每次参加人数为6-8人,选出1名小组长,现已完成的情景模拟考试包括常用临床技能操作,如心肺脑复苏、电除颤、中心静脉置管和中心静脉压的测定、气管切开及气管插管、机械通气和常见危急并发症的处理等,考试过程涉及问诊,模具的全身查体、专科检查和诊断性刺导尿静脉输液等操作,对紧急病情演变的分析和制定治疗方案,交代病情、术前签字等,考试前由组长指定组员完成上述中的某一项,学生A进行问诊,学生B进行全身查体,学生C进行操作,以此类推,抢救环节由全体成员参与每项主考学生完成后其他学生可以补充,操作环节中非主考学生协助主考学生准备物品,学生的主动参与计入考核成绩 监考教师包括教研室主任教学秘书和脱产带教教师3人 现场打分,考试完成后首先由学生谈处理过程中的体会和不足,再由教师点评,指出操作技巧及操作错误,尤其是关于医患沟通技巧方面均采用实际病人进行面对面交流,尤监考老师指出问题并打分.

三、两种考核模式的比较

(一)传统模式的缺点

首先,由于考官们较多,存在个体差异性,选择问题难度不齐,造成成绩悬殊较大,无法确保考核的规范统一.从历届考核记录中可以看出,规范打分的考官更加严格,成绩偏低,多在70分以内,但也存在部分满分情况,然而笔试中高低分数的实习生的成绩差异却不明显,这种过度依赖于教师主观性的考核成绩存在较大误差.其次,在考核期间由于时间有限,所选患者的配合与否也让考核完成存在难度,这种不同环境、不同患者、不同疾病也很难做到真正意义上的公平和公正.此外,对学生人文关怀和团队合作精神检验的缺乏,在某种程度上已经成为学生和老师的一种负担.这些并不能全面的反应出学生的实习效果.

(二)新考核模式的优点

新的考核模式的主要变化在与技能操作上面的进步,这种情景模拟考核有着固定的专职考官（3名）,她们有着专业的知识和准确、规范的临床操作,这种统一的标准,一方面保证了考核的公平公正,另一方面提高了考核的效率,基本上每人每次约10-20分钟,大大缩减了考核时间,也一定程度上节约了考核成本.而且,情景模拟考核模式的考核对象为SP患者并结合模型,诊疗过程符合法律法规的要求,既能保证问诊的进行又不会导致患者的投诉,一定程度上缓解了医患关系,避免了部分问题.此外,这种情景模拟考试从问诊到查体操作分析合作,涵盖了学生在生产实习阶段应该掌握的各项知识和能力,充分体现了它的全面性.

四、问题与展望

新的考核模式也存在一些不足之处,如受限于SP及教学模具,对于病种的选择范围不能涵盖教学大纲中的所有病例,这些有待于进一步的完善与补充.考核仅仅是一种检验实习学生在实习过程中效果的手段,新的情景模拟考核模式可以很好的推动学生的学习积极性,为临床实习出科学生提供一种新的思路.我们相信,随着教学改革的深入进行,在完善授课方式的同时要及时调整我们的考试模式,以便培养出合格且高水平的临床预备医生.