医海沉钩2016年第11期

【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2010）11-0165-02

伤口感染化脓后,若遇苍蝇叮咬,可能会生出蛆来.这时候我们可能会认为蛆会啃食正常组织,使伤口更加严重,需要马上将其清除掉.可是,你听说过用蛆治疗感染的伤口吗?其实,某些种类的蛆若寄生于伤口不但不会啃食正常组织或使感染加重,反而对伤口的愈合有帮助,我们形象地把用于伤口治疗,加速伤口愈合的蛆称为蛆医生.

其实,在很早以前,蛆有时就默默无闻地从事医疗工作了.据考古发现,玛雅人将敷料放在牛血中浸泡后,在阳光下曝晒,吸引蝇来产卵,然后再将敷料覆盖于伤口上,以促进伤口愈合.据说,澳大利亚土著人及缅甸人均曾有使用蛆治疗伤口的做法.旧约圣经约伯记“我的肉体以虫子和尘土为衣,我的皮肤才收了口、又重新破裂”,这是最早的有关蛆医生治疗感染创面的文字记载.曾先后担任查理九世和亨利三世御医的法国军医Ambroise Pare在描述他在1557年圣康坦战役的战场经历时写道：当时有很多伤员的伤口均感染了蛆,医生们不断地将创面上的蛆清除.一次,他发现一个严重颅脑外伤的士兵,他失去的颅骨有手掌大小,此后这块颅骨再也没有生长起来.几月后从创面内生长出大量的蛆,尽管如此,他还是痊愈了.此后,他尽量让蛆在创面停留较长时间以促进伤口愈合.他被认为是发现蛆虫对伤口有益的第一人.拿破仑的军医Jean Larrey在远征叙利亚的战争中观察到,绿蝇的幼虫（蛆）在感染的创面上仅吃坏死的组织,且有促进新鲜肉芽生长的作用.美国内战期间,外科医生John Forney Zacharias在他的战地日记中写道：“在弗吉尼亚丹维尔医院工作期间,我首先使用蛆虫清除腐败性溃疡的腐烂组织,效果非常满意,一天之内就可将创面清理得比我们用任何其它方法所能达到的效果还要好.此后,我在很多地方使用这种方法.我肯定,在它们的帮助下,我挽救了很多人的生命,使他们避免了败血症,且更快地康复”.这被认为是最早使用蛆虫治疗创面的正式文献.

中国是文明古国,地跨热带、亚热带等,苍蝇家庭人丁兴旺,因此,民间同样存在使用蛆虫治疗创面的方法.一位名叫J Matthews的女士,描述了她父亲随祖父于1900年后在中国上海的经历.当时她祖父是上海跑马场附近马市上的马医,父亲年仅10岁,因骑马摔伤踝部.当时伤非常严重,英国医生说必需截肢.当请来一位中国的外科医生会诊时,他说可以用蛆及阳光治疗伤肢.于是他只用蛆覆盖伤口,不用其它敷料.父亲的腿得救了,没留下什么疤痕,仅仅腿部有点僵直.遗憾的是,与其它一些民族一样,中国的蛆虫疗法亦未见正式文献记载.

第一次世界大战期间,由于能够得到的消毒剂非常有限,开放性创面的死亡率在70%以上.在1917年的一次战斗中,两个士兵的大腿骨及腹部受到严重的创伤.他们躲在丛林之中,周围到处都是各种各样的虫子,没有食物和水,七天之后才得到了救援.法国军医William S Baer在随后的观察中写道：“他们到达医院时,我发现他们没有发热,没有败血症及毒血症症状,实际上,他们除了极度饥饿及脱水以外,他们的身体状况挺好.当时,伤员即使得到陆海军医院所能提供的最好的医疗怎么写作,股骨开放性骨折的死亡率仍达75%至80%.当我移开创面上的衣物时,我惊讶地发现,伤口上充满了成千上万的蛆,明显是绿蝇的幼虫,看上去令人恶心.我立即冲洗掉这些恶心的东西,再用生理盐水冲洗伤口.让我更加惊讶的是,伤口没有化脓,而且新鲜肉芽生长良好,受伤的股骨已被新鲜肉芽覆盖.经检测,伤口上仅有极少量的致病菌,这时并不足以形成感染”. 于是他将蛆虫形象地描述为“活着的抗生素”.

在战争结束后,Baer医生移居美国,在此后的10年时间里,这两个病例始终浮现在Baer的脑海里.结合其他外科医生关于蛆虫的描述,他坚信,一些种类的蛆虫对感染伤口有益.

1928年,时任马里兰州巴尔的摩市霍普金斯医学院校矫形外科教授的Baer医生有4名患严重骨髓炎的儿童病人,他们的病程都长达1-4年,每位都曾先后进行过3-4次手术.对于这些始终困扰着他的疑难病症,Baer医生再次想到了蛆.当时没有得到无菌蛆的方法,他就模仿战场上遇见的情况,用未经消毒的蛆直接放在创面上,并密切观察.在进行蛆虫治疗之前,先对创面手术,尽可能清除肉眼可见的死骨片、坏死的肌肉、筋膜.为了避免其它因素影响结果或干扰对结果的观察,手术时他不用碘酒等消毒剂或其它化学物质,不戴手套,创面仅用生理盐水冲洗.因此,在使用蛆虫治疗后,如果创面愈合,则可排除消毒剂或其它化学物质的效果,且可排除化学物质对蛆虫的影响.要知道,在战场上,创面上的蛆虫只是预防了感染,而这次是真正的蛆虫治疗疾病,效果如何,当时Baer医生心里也没有底.经过6个星期的治疗,所有创面,不仅深部组织,就连表面皮肤均愈合,效果令人惊讶.第2年,更多的患者前来行蛆虫治疗,结果同样令人满意.不幸的是,随着病例数的增多,出现了两例破伤风及一例丹毒患者,其中一例破伤风患者因为合并症过多,于数日后死亡,另两例经积极治疗后均痊愈.尽管没有证据证明这些感染来自带菌的蛆虫,但Baer认识到,必需使用无菌的蛆虫进行治疗.他开始尝试使用各种消毒方法以得到可供临床使用的无菌蛆.他还研究昆虫学,筛选出各种适当临床使用的蝇种,尝试人工饲养苍蝇.在Baer的带领下,蛆虫治疗在美国及欧洲盛极一时,他因此也被誉为现代蛆虫治疗的奠基人.在上世纪30年代至40年代中期,仅美国就有300多家医院使用蛆治疗疾病.Baer死后,他的学生Stanton Livingston成为蛆虫治疗领域的权威.他同样也是蛆虫治疗的积极倡导者,甚至使用蛆的提取物制成疫苗供患者使用,结果有一定效果,但因存在明显全身反应而停止使用.当时在美国,Lederle公司可提供商业化医用蛆,为每1000条5美元（等同于现在100美元）.

至上世纪40年代中期,随着青霉素等抗生素的广泛使用,以及外科手术技术的进步,慢性感染性创面越来越少,加上人们对这种治疗方法的抵触情绪,其在临床上的使用迅速减少.至上世纪80年代,蛆虫治疗只是作为一种无其它治疗方法可用的最后的治疗手段.

但是,随着抗生素的广泛应用,出现了耐药菌株,并逐渐增多,有的甚至同时耐多种抗生素.再者,世界人口老龄化逐年加重,致慢性创面如糖尿病足病、褥疮等逐渐增多,这些疾病的医疗费用及护理费用节节攀升.于是,人们再次想到了蛆医生.上世纪80年代末,蛆虫疗法重新兴起.1988年,蛆虫治疗作为对现代军事医学及对野外生存有益的医疗方法写入了美军军医手册.美国食品及药品管理局（FDA）于2004年批准商业化医用蛆用于治疗未愈合的皮肤坏死和软组织创伤,包括褥疮、静脉性溃疡、足部神经性溃疡及未愈合的创伤、手术后创面感染等.2000年,一种新的蛆虫疗法――袋装蛆应用于临床,其原理是将蛆虫装在特殊的袋内,然后再放于伤口之上.这样可避免医务人员及患者直接看到它,而且可避免蛆虫直接在创面上爬动,减少可能由此带来的创面疼痛.目前,蛆虫治疗因其有效、安全、使用简单而在世界范围内应用越来越广泛,它尤其适用于缺医少药的广大发展中国家.欧美及澳大利亚等地均有商业化的无菌蛆供临床使用.

近年来,我院也开展了蛆虫治疗的基础及临床研究,已治疗数十例患者,效果同样令人振奋.

未来,正如一名著名的蛆虫治疗专家所说的：“这种奇特、怪异的治疗方法有着令人着迷的历史,并必将有一个辉煌灿烂的明天”.

作者单位：210000 中国人民解放军454医院内分泌科(江苏 南京)