寒痹的源流相关历史文献复习

【摘 要】 寒痹为五淫痹之一,为常见痹病,是按病因分类的风湿病痹病.寒痹在风湿病中的地位非常重要,历史上有着大量而丰富的文献记载.本文通过对历代文献的整理和研究,以便能更清晰地认识寒痹,使寒痹理论更好地应用于临床.

【关 键 词 】 寒痹；风湿病（痹病）；痹病；源流；规范化；虚邪瘀；文献

寒为“六气”之一,如《素问天元纪大论》曰：“天有五行御五位,以生寒暑燥湿风.”但寒为“六淫”则能致病.寒邪可导致多种疾病,其中由寒邪为主所导致的痹病（风湿病）则为寒痹,其表现以疼痛较甚,得热缓解,痛处固定为主.根据寒邪致痹的特点,可以确定寒痹的概念[1]：“寒痹又称痛痹,是以寒邪为主而导致的以肢体关节冷痛、疼痛较剧、得热痛减为主要临床特征的风湿病.”寒痹是按五淫（风、寒、湿、热、燥）病因分类的风湿病,是五淫痹之一[2],为风湿病的痹病[3-4].寒痹作为最常见的痹病之一,在临床上有着重要的意义,历代文献有着大量而丰富的论述,但由于不同历史时期对其认识的差异,不同地区语言习惯不同等,导致寒痹“一病多名”和“一名多义”,给后人研究寒痹带来一定困难.本文通过对有关寒痹的历代文献进行整理和研究,对寒痹理论进行系统梳理,以便能使寒痹理论更好地应用于临床.

1.寒痹的病名

根据以上所确定的寒痹概念,历代医家对很多与寒邪有关的痹病描述都可以归属寒痹范畴,因此,寒痹是一病多名.如《内经》中有“痛痹”和“寒痹”之称,另外所述“痹气”也与寒痹密切相关.《神农本草经》记载有风寒痹、风寒湿痹、寒湿痿痹、痹气等.汉张仲景提出了伤寒、风湿、历节等,其描述的临床特征与寒痹有一定关联.宋王怀隐《太平圣惠方》论有腰脚冷痹.《圣济总录》除有痛痹外,还论有风冷痹、痹气等.金张从正《儒门事亲》说痛痹当时“世俗不知,反呼为鬼忤”.之后寒痹名称较乱,在元朱丹溪提出“痛风”病名以后,痛痹多被称为“痛风”；此外,还相继出现白虎历节风、骨痹、飞尸、皮痹等称谓.明皇甫中《名医指掌》在《内经》后首次同时论述寒痹和痛痹.此后寒痹与痛痹两种名称并行于明清两代,如《证治准绳》《医衡》《类证治裁》等均同时列有痛痹和寒痹.明末清初有医家将其名称逐渐统一,如《医宗必读》《证治汇补》《张氏医通》《症因脉治》等明确提出,寒痹即痛痹,含义相同,多将痛痹以其病因言称为寒痹.另外,在古代文献中,“痛痹”又是一名多义之词,应认真分析甄别.

1.1 寒痹的一病多名

1.1.1 痛痹 痛痹之名首见于《内经》,在《素问痹论》中曰：“风寒湿三气杂至,合而为痹也,等寒气胜者为痛痹.”此“痛痹”是以临床特征而命名的,是寒痹的别名之一.此后,大多医家秉承《内经》而沿用痛痹之名.如唐孙思邈《备急千金要方》曰：“其寒多者为痛痹.”宋代《圣济总录》曰：“寒气胜者为痛痹.夫宜通而塞,则为痛.痹之有痛,以寒气经而稽迟泣而不行也.痛本于寒气偏胜,则阳气少阴气多,与病相益.”陈言《三因极一病证方论》及严用和《济生方》皆曰：“痹之为病,寒多则痛.”明朱《普济方》承《圣济总录》之说论有痛痹.方贤《奇效良方》曰：“寒胜,四肢挛痛,关节浮肿,为痛痹.”王肯堂《证治准绳》曰：“留着之邪与流行荣卫真气相搏,则作痛痹.”龚廷贤《寿世保元》曰：“痛痹,筋骨掣痛也.”龚居中《红炉点雪》曰：“寒气胜者为痛痹,则身如掣痛.”清张璐《张氏医通》曰：“痛痹者,痛有定处.”陈念祖《医学从众录》曰：“痛痹属寒.”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“寒胜为痛痹,四肢挛痛,关节浮肿,痛有定处”等.另外,《黄帝素问宣明论方》《推求师意》《古今医鉴》《赤水玄珠》《名医指掌》《医学六要》《景岳全书》《医宗必读》《医门法律》《证治汇补》《症因脉治》《顾松园医镜》《医衡》《医学心悟》《金匮翼》《杂证会心录》《杂病源流犀烛》《医级》《时方妙用》《类证治裁》《杂病广要》《医醇义》等对痛痹均有大量论述.痛痹的名称影响很大,以致现在《中医内科学》教材仍称寒痹为痛痹.

1.1.2 寒痹 寒痹之名也首见于《内经》,在《灵枢寿夭刚柔》中有：“寒痹之为病也,留而不去,时痛而皮不仁.”《灵枢贼风》曰：“此皆尝有所伤于湿气,藏于血脉之中,分肉之间,久留而不去；若有所堕坠,恶血在内而不去.卒然喜怒不节,饮食不适,寒温不时,腠理闭而不通.其开而遇风寒,则血气凝结,与故邪相袭,则为寒痹.”汉华佗《中藏经》也提及寒痹.宋骆龙吉《增补内经拾遗方论》在《内经》后首次明确提出寒痹,而不提痛痹.其曰：“寒痹,主寒；夫痛者,寒气多也,有寒故痛也.”后世医家多尊此说.《名医指掌》在论述痛痹外,详细论述寒痹的症状：“寒痹,身体烦疼,项背拘急”等.《证治准绳》所论寒痹症状同《奇效良方》所论痛痹完全相同,其曰：“寒痹者,四肢挛痛,关节浮肿.”清秦之桢《症因脉治》将寒痹列为“外感痹症”论述.另外,《医宗必读》《证治汇补》《张氏医通》《类证治裁》等对寒痹也有论述,并认为寒痹即痛痹.寒痹是以病因（感邪性质）而命名的,痛痹是以症状（临床特征）而命名的,名异而病同,正如清沈时誉《医衡》所说：“如云风痹寒痹湿痹者,指病之因；行痹痛痹著痹者,病之状”.

1.1.3 痹气（痹寒） 痹气也首见于《内经》,在《素问逆调论》中曰：“寒从中生者何等是人多痹气也,阳气少,阴气多,故身寒如从水中出.”可以看出《内经》所论“痹气”是指“阳气少,阴气多”的一种身体素质,这种虚寒型的体质容易罹患寒痹,与“痹热”相对应.《圣济总录》自《内经》之后首次详论述痹气,曰：“夫阳虚生外寒,阴盛生内寒,人身阴阳偏胜,则自然生寒热,不必外伤于邪气也.痹气内寒者,以气痹而血不能运,阳虚而阴自胜也.血凝泣而脉不通,故其证身寒如水中出也.”金刘完素《黄帝素问宣明论方》则列有“痹气证”作为病名,其曰：“痹气证身非衣寒,中非受寒气,痹者气血不行,如从水中出,不必寒伤而作也.”《增补内经拾遗方论》曰：“痹气,主寒；夫寒者,阴气也,热者,阳气也.阴阳和平,斯寒热无偏胜之患,今惟阳气少,阴气多,故身寒如从水中而出,则是寒从内生,外非衣衣之寒,中无寒冷之气.盖由是人者,素多痹气不通,故身寒耳.”明戴思恭《推求师意》则称之为“痹寒”曰：“随其痹所在,或阳多阴少则痹热,或阴多阳少则为痹寒.”《普济方》则承《圣济总录》之说论述痹气.《证治准绳》则承《推求师意》论述痹寒.其后除清尤怡《金匮翼》外,较少有人论述痹气,现把痹气看作易发寒痹的一种阳虚体质,已为共识. 1.1.4 骨痹 《内经》首论寒邪与骨痹关系,《素问逆调论》曰：“人身有寒,汤火不能热,厚衣不能温,然不冻栗,是为何病?等是人者,素肾气胜,以水为事,太阳气衰,肾脂枯不长,一水不能胜两火.肾者水也,而生于骨,肾不生则髓不能满,故寒甚至骨也.所以不能冻栗者,肝一阳也,心二阳也,肾孤藏也,一水不能胜二火,故不能冻栗,病名曰骨痹.”肾水为寒,肾虚也为寒,且肾主骨,寒为冬季之主气,故《素问痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹”.隋巢元方《诸病源候论》进一步曰：“冬遇痹者为骨痹,则骨重不可举,不随而痛.骨痹不已,又遇邪者,则移入于肾.”论述了寒邪伤于骨,为骨痹,合于冬,内舍于肾的特点.明李中梓《医宗必读》首次提出：“骨痹,即寒痹、痛痹也”,并描述其表现为“痛苦切心,四肢挛急,关节浮肿”,为典型的寒痹的表现,而非骨痹症状.其后《证治汇补》、《张氏医通》也随其说.清徐镛《医学举要》曰：“骨痹属肾,痛苦切心,四肢挛急,关节浮肿”,所论为寒痹症状.董西园《医级》论曰：“寒伤骨而归肾,则为彻骨疼（此为骨痹,即痛痹也,寒胜之候）”.林佩琴《类症治裁》也认为：“骨痹,即寒痹、痛痹也”.把寒痹称为骨痹,但描述是寒痹的症状,说明骨痹是从病位角度来称呼寒痹的,骨痹是寒痹别名之一.但这混淆了五淫痹与五体痹的概念和内容[2,5].因此,近现代以来,已不主张把寒痹称为骨痹.

1.1.5 冷痹 《太平圣惠方》首次论述“腰脚冷痹”,其曰：“夫腰脚冷痹者,由风寒湿三毒之气共伤于人,合而成痹也.此皆肾弱髓虚,为风冷所搏故.肾居下焦而主腰脚,其气荣润骨髓.今肾虚受于风寒,湿气留滞于经络,故令腰脚冷痹疼痛也.”《圣济总录》则首次提出“风冷痹”,其曰：“寒气多者,谓之冷痹.”其后《普济方》承《圣济总录》之说论述风冷痹；并论有“腰脚冷痹”,其曰：“夫痹之为病,等腰脚得之,谓之冷痹者,亦由风寒湿气,合而成也.盖肾主腰脚,其经为寒邪冷气所客,主于腰脚,则膝胫髀腰脊冷落,肌肉不仁,故以名焉.”明李《医学入门》曰：“冷痹身寒不热,腰脚沉冷,即寒痹之甚者.”清喻昌《医门法律》曰：“冷痹,脚膝疼痛,行步艰难”,“冷痹之证,其风寒湿三痹之气,皆挟北方寒之势,直有温之而不易热者.”陈士铎《辨证录》曰：“人有脚膝疼痛,行步艰难,自按其皮肉直凉至骨,人以为是冷痹也.夫痹而曰冷,正合风寒湿三者之旨也.此等之病虽三邪相合,而寒为甚,盖挟北方寒水之势侵入骨髓,乃至阴之寒.”之后,对冷痹论述较少,多把冷痹作为寒痹的症状描述.

1.1.6 鬼忤 把痛痹称为“鬼忤”仅见于金张从正《儒门事亲》,其曰：“《内经》曰等‘寒气胜者为痛痹,’寒则阴受之,故其痹痛,旦静而夜剧；世俗不知,反呼为鬼忤.”可以看出,“鬼忤”是痛痹的民间俗称,在之后的文献中较少见.

1.1.7 痛风、白虎历节风 朱丹溪之弟子戴思恭《推求师意》把痛痹称为痛风,认为痛痹是以疼痛为主的痹病：“虽言寒为痛痹,然三者皆能作痛,但寒胜者痛甚如掣,湿者痛著如肿,风者其痛行动无常处”.戴氏所说的痛痹是广义的,包括《内经》所述痛痹,以及行痹、着痹等,以疼痛为主,故又称痛风.明清医家受其影响颇深,如《医学入门》曰：“寒多掣痛,周身拘急,手足冷痹,与痛风无异.”孙一奎认识其弊端,在《赤水玄珠》曰：“丹溪拟名痛风,编门论治,是从《内经》寒气多者为痛痹论得其一也.其有不痛,及各脏腑俞合等证,世皆不详载者等其如因名迷实之弊,流害已久,名不正,则言不顺,予故不能无容言也.”试图纠正之,如“痛痹丹溪编为痛风门,今改之以复旧,从经旨也”.但因朱丹溪所倡痛风之名影响太大,痛痹称为痛风一直存在.其后因痛风与白虎历节风关系密切,痛痹又被称为“白虎历节风”.如《证治准绳》认为“痛痹即痛风”,其曰：“痛痹者,等世称为痛风及白虎、飞尸之类是也”.明张三锡《医学六要》曰：“痛风即《内经》痛痹,等一名白虎历节风是也.”《医宗必读》《张氏医通》认为：“痛痹,寒气凝结,阳气不行,等俗名痛风是也.”清李用粹《证治汇补》曰：“痛痹者,等即今之痛风也”；“痛风即《内经》痛痹也”.顾靖远《顾松园医镜》《医衡》曰：“痛痹者,等世称痛风、白虎历节风是也.”《金匮翼》也曰：“痛痹者,等世称谓痛风是也.”《杂病源流犀烛》曰：“寒胜为痛痹,等是名痛风,又名白虎历节风.”《类证治裁》曰：“痛风,痛痹之一症也.”“《素问》谓之痛痹,《金匮》谓之历节,后世更名为白虎历节风.”日丹波元坚《杂病广要》则曰：“历节,即行痹、痛痹之属,唐人或谓之白虎病,宋人则联称白虎历节风,又称痛风”.把痛痹称为痛风,但描述不仅有痛痹的症状,更多是痛风的症状,两者是不同的痹病.因此,痛痹称为痛风或白虎历节风混淆了五淫痹与特殊痹的概念和内容[2,6].因此,近现代以来,大多学者已认识到它们之间的不同,已不主张把痛痹称为痛风或白虎历节风.

1.1.8 飞尸 把痛痹称为飞尸,见于《赤水玄珠》和《证治准绳》,其曰：“痛痹者,疼痛苦楚,世称为痛风及白虎、飞尸之类是也.” 可以看出,“飞尸”也是痛痹在当时民间的俗称,之后在明清文献中少见.

1.1.9 皮痹 把寒痹称为皮痹仅见于《张氏医通》,其曰：“皮痹者,即寒痹也,邪在皮毛,瘾疹风疮,搔之不痛,初起皮中如虫行状.”这里所描述的皮痹症状并非寒痹的表现,而在本段前面已有“骨痹者,即寒痹痛痹也”,所论症状与寒痹同,因此笔者认为张璐所论“皮痹者,即寒痹也”值得进一步商榷.

鉴于前贤所论寒痹病名纷杂,其说不一,所以多主张统一寒痹、痛痹等病名,现代多统一称之为“寒痹”.

1.2 寒痹（痛痹）的一名多义 在历代文献中,“痛痹”为一名多义之词.痛痹具有痛风、白虎历节风和痹病等之义.①《推求师意》认为痹病根据是否疼痛可以分为两类：疼痛之痹为痛痹,无痛之痹为痿痹.此处痛痹是指疼痛的痹病,又称痛风,其病机为风寒湿三气“悉因凝滞之痹与流行荣卫真气相击搏,则作痛痹”；但风寒湿“若不干其流行出入之道,则不痛,但痿痹耳”.这里痛痹显然与《内经》寒胜之痛痹不同,而是广义的痛痹,即指痛风.②因为白虎历节风又是痛风中疼痛较甚者,故又有人把痛痹称为白虎历节风.如《医门法律》曰：“痛风一名白虎历节风,实即痛痹也.”《杂病源流犀烛》曰：“白虎历节风,痛痹之一症也.以其痛甚循历遍身百节,以其痛甚如虎咬,故曰白虎历节.”这里痛痹是指痛风（广义之痛痹）中疼痛较甚者,即白虎历节风.③痛痹还有痹病（痹证）之义,如清周学海《读医随笔》曰：“夫痰饮既已窜入经络,断不能复化精微,从此败痰流注,久郁腐坏,而痛痹偏枯不遂之根基此矣.”这里痛痹是指痹病（痹证）之类疾病.因此,痛痹的其他含义较多,是否确切,还有待我们进一步探讨,非本文所讨论内容. 2 寒痹的病因病机

寒痹的病因有内、外两大因素.内因多为脏腑阴阳失调,正气不足,或寒邪内生；外因则为严冬涉水、步履冰雪、久居寒湿之地等,导致寒邪或兼风湿等邪侵入机体,如《儒门事亲》曰：“此疾之作,多在四时阴雨之时,及三月九月,太阳寒水用事之月,故草枯水寒为甚.或濒水之地,劳力之人,辛苦失度,触冒风雨,寝处津湿,痹从外入.”但本病主要致病因素为寒邪.

2.1 寒邪侵袭 寒邪或兼风湿之邪,侵袭机体,痹阻经络,气血不通而致痹.如《素问举痛论》说：“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛.”《素问痹论》又说：“痛者,寒气多也,有寒故痛也.”宋窦材《扁鹊心书》认为本病“乃寒邪凑于分肉之间也”.《儒门事亲》曰：“诸风寒之邪,结搏皮肤之间,藏于经络之内,留而不去,或发疼痛走注,麻痹不仁,及四肢肿痒拘挛.”《医宗必读》曰：“寒胜为痛痹,等即其下一胜字,则知但分邪有轻重,未尝非三气杂合为病也.”《医衡》曰：“三气之中,一气独甚,即能为痹.”清费伯雄《医醇义》也说：“寒为阴中之阴,乘于肌肉筋骨之间,营卫闭塞,筋骨拘挛,不通则痛,故为痛痹.”由此可见,寒邪入侵是寒痹发生的主要因素,为历代医家所共识.

2.2 正气不足 素体虚弱,营卫不和,或失治误治,病后失养,致气血耗伤,则腠理疏松,藩篱不固,卫外防御功能失常,寒邪或兼风湿等邪可乘虚侵袭,痹阻经络,气血凝滞而致痹.如《灵枢阴阳二十五人》曰：“血气皆少则无须（应作髯）,感于寒湿则善痹,骨痛爪枯也.”唐孙思邈《千金翼方》曰：“气极令人内虚,五脏不足,外受邪气,多寒湿痹.”《圣济总录》所说：“血气衰弱,为风寒所侵.”明龚信《古今医鉴》曰：“痛痹,少阴脉浮而弱,弱者血不足,浮者为风,风血相搏,则疼痛如掣.”张介宾《景岳全书》论痹曰：“大抵因虚者多,因寒者多.惟血气不充,故风寒得以入之；惟阴邪留滞,故经脉为之不利,此痛痹之大端也.”《症因脉治》曰：“寒痹之因,营气不足,卫外之阳不固,皮毛空疏,腠理不充,或冲寒冒雨,露卧当风,则寒邪袭之,而寒痹作矣”.

2.3 内寒致痹 寒痹虽多为外寒致病,然而其内寒也可致痹.内寒系指寒由内生,如痹气体质,素体阳虚,阴寒内生,或感受风寒湿邪,多从阴化寒,而致痹.如《素问逆调论》曰：“寒从中生者何等是人多痹气也,阳气少,阴气多,故身寒如从水中出.”《素问痹论》说：“其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也.”《灵枢刺节真邪》曰：“阴胜者则为寒,寒则真气去,去则虚,虚则寒；等留而不去,则痹.”《增补内经拾遗方论》曰：“今惟阳气少,阴气多,故身寒如从水中而出,则是寒从内生,等盖由是人者,素多痹气不通,故身寒耳.”《普济方》也云：“夫阳虚生外寒,阴胜生内寒.人身阴阳偏胜,则自生寒热,不必外伤于邪气也.痹气内寒者,以气痹而血不能运,阳虚而阴自胜也.血凝滞而气不通,故其证身寒如水中出也.”《证治准绳》则曰：“随其痹所在,等或阴多阳少则为痹寒”.

2.4 寒凝痰瘀 寒邪易伤阳气,气血凝滞而致瘀；或病久阳虚,阴寒内生,津液不化,聚湿成痰；或痹病日久,脏腑经络功能失调,痰瘀内生；痰瘀互结,滞留局部,气血不畅,肌肉筋脉失养,且又易外感寒邪；痰瘀和寒邪痹阻,经脉“不通”“不荣”而致痹.如《推求师意》曰：“悉因凝滞之痹与流行荣卫真气相击搏,则作痛痹.”明方毂等《医林绳墨》曰：“寒胜则血滞不行.”《景岳全书》曰：“以血气受寒则凝而留聚,聚则为痛,是为痛痹.”《证治汇补》说痛痹“因气血亏损,湿痰浊血,流滞经络,注而为病”“寒胜则血凝而不流,故筋骨掣痛,为痛痹.”清刘一仁《医学传心录》曰：“风寒湿气传入肌肤,流注经络,则津液为之不清,或变痰饮,或成瘀血,闭塞隧道,故作痛走注等.”寒邪可致痰瘀,而痰瘀又可致寒痹.

综上所述,寒痹的病因病机不外“虚、邪、瘀”[7]三类,其基本病机是感受寒邪,或内生寒邪,痹阻于肢体关节经络,气血运行不畅而发寒痹.本病以实证为主,病邪以寒邪为主,如《医醇义》曰：“痛痹者,荣卫受寒,不通而痛”,但可挟有风、湿、瘀、痰等；如寒邪郁久化热,可致肢体关节热痛.寒也有虚证或虚实夹杂之证,虚以营卫气血不足和阳虚为主,如《医学六要》曰：“今人多内伤,气血亏损,湿痰阴火流滞经络,或在四肢,或在腰背,痛不可当.”如寒痹日久,多致肝、脾、肾等脏腑功能失调.肾为先天之本,藏精而主骨,为一身阳气之本,如《素问至真要大论》云“诸寒收引,皆属于肾”；肝为罢极之本,藏血而主筋；脾为后天之本,气血生化之源,主肌肉四肢.《张氏医通》说：“痛痹者,痛有定处,乃湿气伤肾,肾不生肝,肝风挟湿,流走四肢,肩髀疼痛,拘急浮肿.”如寒邪内舍,也可致脏腑痹,如《素问玉机真藏论》曰：“今风寒客于人,等弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气；弗治,肺即传而行之肝,名曰肝痹.”故应积极治疗,防止传变.

3.寒痹的主要表现

历代医家对寒痹的临床表现有着丰富而形象的描述.根据大量的文献来看,本病主要以“痛痹”和“寒痹”命名进行临床表现的描述,其表现基本相似,但是也有不同之处.为了更准确地了解古代医家对风痹的认识,笔者按其文献命名的痛痹、寒痹以及与寒痹相关痹病分别进行描述,以便能更全面地认识本病.

3.1 以“痛痹”命名的主要表现描述 “寒气胜者为痛痹”“痹或痛等”（《素问痹论》）.“疼痛无汗则为寒”（《三因极一病证方论》）.“寒则阴受之,故其痹痛,旦静而夜剧”（《儒门事亲》）.“寒胜者痛甚如掣”（《推求师意》）.“四肢挛痛,关节浮肿”（《奇效良方》）.“四肢挛,骨重”（《丹溪摘玄》）.“寒多掣痛,周身拘急,手足冷痹”（《医学入门》）.“寒多掣痛”（《古今医鉴》）.“四肢拘倦,浮肿痛着”（《名医指掌》）.“疼痛苦楚”（《证治准绳》《顾松园医镜》《医衡》《金匮翼》）.“筋骨掣痛”（《寿世保元》）.“身如掣痛”（《红炉点雪》）.“痛苦切心,四肢挛急,关节浮肿.”（《医宗必读》《证治汇补》《张氏医通》《医学举要》）.“痛楚甚异”（《医宗必读》）.“痛有定处”（《证治汇补》《张氏医通》）.“或客四肢,或客腰背百节,走痛攻利”（《证治汇补》）.“肩髀疼痛,拘急浮肿等身体痛如欲折,肉如锥割”（《张氏医通》）.“筋骨挛痛”（《医学心悟》）.“四肢挛痛,关节浮肿,痛有定处”（《杂病源流犀烛》）.“彻骨疼”（《医级》）.“寒多则掣痛”“痛有常处”（《类证治裁》）. 对痛痹描述多为“痛有定处”“疼痛苦楚”“痛苦攻心”等,主要强调其疼痛较甚,痛处固定的表现,这是痛痹所具有的特点.

3.2 以“寒痹”命名的主要表现描述 “痹或痛,或不痛,或不仁,或寒等”（《素问痹论》）.“寒痹之为病也,留而不去,时痛而皮不仁”（《灵枢寿夭刚柔》）.“膝寒痹不仁,不可屈伸”（《针灸甲乙经》）.“脾病体重节痛,等为寒痹”（《脾胃论》）.“夫痛者,寒气多也,有寒故痛也；寒气留而不去,皮肤不荣,故为不仁”（《增补内经拾遗方论》）.“冷痹身寒不热,腰脚沉冷,即寒痹之甚者”（《医学入门》）.“寒胜则绵绵作痛”（《医林绳墨》）.“寒痹,身体烦疼,项背拘急,或重或痛,举体艰难,手足冷痹,腰腿沉重无力”（《名医指掌》）.“四肢挛痛,关节浮肿”（《证治准绳》）.“骨痹即寒痹痛痹也,痛苦切心,四肢挛急,关节浮肿”（《医宗必读》《证治汇补》《张氏医通》）.“寒多则痛”（《张氏医通》）.“寒痹之症,疼痛苦楚,手足拘紧,得热稍减,得寒愈甚,名曰痛痹,此寒邪成痹之症也”“寒痹之脉,脉多浮紧,或见浮弦,或见沉迟.脉若见数,寒郁成热”（《症因脉治》）.

对寒痹描述多为“疼痛”“皮肤不仁”等,多尊《内经》之说强调受寒邪之后表现的肌肤不仁等症状；自《证治准绳》将《奇效良方》痛痹症状称为寒痹后,寒痹多描述为“四肢挛痛,关节浮肿”等,也强调了“疼痛较甚”的特点.

3.3 与寒痹相关痹病的表现描述 “寒气等客于脉中则气不通,故卒然而痛”“相引而痛”“痛甚不可按”（《素问举痛论》）.“积寒留舍,荣卫不居,卷肉缩筋,肋肘不得伸”（《素问气穴论》）.“人身有寒,汤火不能热,厚衣不能温,然不冻栗,等寒甚至骨”（《素问逆调论》）.“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,等或痹不仁肿痛”（《素问玉机真藏论》）.“感于寒则病人关节禁固,腰痛”（《素问六元正纪大论》）.“太阳在泉,寒复内余,则腰尻痛,屈伸不利,股胫足膝中痛”（《素问至真要大论》）.“寒与热相搏,久留而内著,寒胜其热,则骨疼肉枯”（《灵枢刺节真邪》）.“感于寒湿则善痹,骨痛爪枯也”（《灵枢阴阳二十五人》）.痹气“身寒如从水中出”（《素问逆调论》《备急千金要方》《圣济总录》《增补内经拾遗方论》《普济方》）.“伤寒日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩”“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿”“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘”“伤寒脉浮缓,身疼,但重”“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉”（《伤寒论》）.“其风冷则骨骱沉痛,按之乃应骨痛也.但觉身索索冷”（《诸病源侯论》）.“寒气多谓之冷痹,其证令人脚膝痛,行履艰难,四肢麻顽,身体俱痛,甚则有一身不遂者”（《圣济总录》、《普济方》）.“走注疼痛,或臂腰足膝拘挛,两肘牵急”（《扁鹊心书》）.“风与寒湿气伤之,每遇夜间或三四更以来,腰背倦痛,转侧不得,或身体倦痛者,为有寒湿也”（《太平惠民和剂局方》）.“痹气身寒,如从水中出者”（《黄帝素问宣明论方》《金匮翼》）.“肢节掣痛,小筋急痹”,“寒湿多侵乎下,脚腿木重”（《医学入门》《证治汇补》）.“身体拘急皆属寒与寒湿、风湿（《证治准绳》）.“大都痛痹之证,多有昼轻而夜重”（《景岳全书》）.“冷痹,脚膝疼痛,行步艰难”（《医门法律》）.“人有脚膝疼痛,行步艰难,自按其皮肉直凉至骨,人以为是冷痹也”（《辨证录》）.“伤湿又兼寒,名曰寒湿.因先受湿气,又伤生冷,其症头汗身痛,遍身拘急,不能转侧,近之则痛剧,遍身无汗,小便不利,症与风湿相似,但大便转泄耳”（《证治汇补》）.“疼而肿,是寒湿”“寒湿不可屈伸”（《张氏医通》）.

历代文献丰富详细而形象地描述了寒痹（痛痹）的临床表现,说明寒痹在历史上是重要的、常见的痹病之一,临床上有着重要意义.西医学的类风湿关节炎、系统性硬化症、强直性脊柱炎、骨关节炎、血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征等出现寒痹表现的可以参考本病辨证论治[1].

4.历代医家对寒痹相关痹病的论述

《内经》中“风寒湿三气杂至,合而为痹也,等寒气胜者为痛痹”的经典论述,为后世所宗,也是寒痹最早的概念.除此之外,《内经》对寒痹及有关寒邪致痹的论述也较多.《素问生气通天论》曰：“因于寒,欲如运枢,起居如惊,神气乃浮.”《素问举痛论》曰：“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩,缩则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛”.《素问调经论》曰：“寒湿之中人也,皮肤不收,肌肉坚紧,荣血泣,卫气去,故曰虚.虚者聂辟,气不足,按之则气足以温之,故快然而不痛”；“阴盛生内寒奈何?等厥气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒.”《素问六元正纪大论》论述太阴、少阴司天寒气盛也可致痹痛,其曰：“寒大举,湿大化,霜乃积,阴乃凝,水坚冰,阳光不治,感于寒则病人关节禁固,腰痛”“初之气,地气迁,燥将去,寒乃始,蛰复藏,水乃冰,霜复降,风乃至,阳气郁,民反周密,关节禁固,腰痛.”《素问痹论》曰：“荣卫之气,亦令人痹等逆其气则病,从其气则愈.不与风寒湿气合,故不为痹.”强调外感寒邪致痹的重要性.《灵枢百病始生》则曰：“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人,卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人,此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形.”则强调了正虚是外邪入侵的前提.《灵枢九针论》云：“人之七穷,邪之所客于经,舍于络而为痛痹也.”指出寒痹是邪气停留于经络而不去而致.张仲景在《伤寒杂病论》中发展了《内经》寒痹理论,其论述的伤寒太阳病和少阴病与寒痹有相似之处,如“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者”等.《金匮要略》强调寒邪致痹特点,如“寒中于暮”“寒令脉急”“极寒伤经”等.金李杲《脾胃论》曰：“脾病体重节痛,为痛痹,为寒痹,等.”《普济方》承《圣济总录》之说,论述有痛痹、痹气、风冷痹等.《景岳全书》认为：“大都痛痹之证,多有昼轻而夜重者,正阴邪之在阴分也.其有遇风雨阴晦而甚者,此正阴邪侮阳之证也.”《红炉点雪》曰：“若寒气多则其不痛,这为病久深.荣卫之行涩经络是也.不仁者皮肤不荣,若阴多阳少与病相益,故寒等.”《医门法律》曰：“风寒湿三痹之邪,每借人胸中之痰相援.”《医级》曰：“寒伤骨而归肾,等留分肉而行,乃致沫停痛裂（此邪留肌脉间也）.”日丹波元坚《杂病广要》曰：“血气痹滞无不痛者,而寒之痛为甚,以寒则凝,其滞而不通,比风湿尤甚.”强调寒凝血瘀易致痹.清叶天士《临证指南医案》曰：“其实痹者,闭而不通之谓也.等风寒湿三气,得以乘虚外袭,留滞于内,致湿痰浊血,流注凝涩而得之.”强调痰瘀致痹的重要性.其后何其伟《医学妙谛》也承其说,曰：“痹者闭不通之云,邪阻正气经络塞.皆由虚损腠理开,三气乘虚自外袭.留滞于内为病多,湿痰浊血都凝涩.”汪文绮《杂证会心录》对痛痹则有自己的认识：“痛痹一症,肝肾为病,筋脉失于荣养,虚火乘于经络而红肿疼痛.若肿痛不红、得湿稍定者,又属虚寒也.初起恶寒发热,类于伤寒,多肿痛于四肢经络之间,或左右移动,或上下游行,或脉大而数,或细而数,或细而迟,或细而涩,或大而空.医家认作风寒湿三气杂至之说,概以外邪为治,病势渐增,阴液渐耗,虚虚之祸有不可胜言者矣等.”《类证治裁》也曰：“初因寒湿风郁痹阴分,久则化热攻痛,至夜更剧.”认为痛痹也有虚证、热证,值得我们进一步探讨. 5 寒痹的诊断

在寒痹的诊断方面,历代文献也有大量论述.如《灵枢邪客》中有“视其血脉,察其色,以知其寒热痛痹”,以望诊辨寒热之痹.对于寒痹的脉诊,历代医家则有着详细的论述.如《灵枢邪客》曰：“其脉等,大以涩者,为痛痹.”《灵枢阴阳二十五人》曰：“按其寸口人迎,以调阴阳,切循其经络之凝涩结而不通者,此于身皆为痛痹.”指出切诊人迎、寸口脉,审察阴阳盛衰变化,在循按经络所行之处,如有气血闭阻不通的结聚现象,多为痛痹.《灵枢禁服》则曰：“人迎三倍,病在足阳明,三倍而躁,病在手阳明等紧则为痛痹.”“寸口三倍,病在足太阴,三倍而躁,在手太阴等紧则为痛痹.”指出人迎脉大于寸口脉三倍和寸口脉大于人迎三倍加以躁急的,脉紧者均可以出现痛痹.因此,紧脉可以诊断为寒痹（痛痹）,后世医家也多从经旨,如《三因极一病证方论》也云：脉“紧则为寒”；《赤水玄珠》曰：“脉紧而缓属寒,为痛痹”；《寿世保元》也曰：“脉紧而浮属寒,为痛痹”.

6.寒痹的治疗

6.1 寒痹的治疗原则 寒痹治疗主要遵循“寒者温之”的原则,温经祛寒为其主要治疗原则.《黄帝素问宣明论方》说痛痹治疗“夫宜宣通,阴寒为痛,宣通气温经而愈”.《景岳全书》也说“痹证之寒胜者,但察其表里俱无热证,即当从温治之”.《医宗必读》对寒痹治疗作了很好地概括：“治痛痹者散寒为主,疏风燥湿,仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温,不能释其凝寒之害也”.临证时要辨清所兼病邪的性质并结合不同的体质进行辨证论治.常用治法有温经散寒,祛风散寒,温阳散寒,温补脾肾,活血化瘀,通络止痛等.另外,调养气血也是治疗寒痹重要的法则.因为气血得温则宣流,痹阻易通.如《圣济总录》指出：“治宜通引营卫,温润经络,血气得温则宣流,自无壅阏也”；《顾松园医镜》也说：“虽云痛无补法,然病久痛伤元气,非补气血不可,参芪白术地黄之属,随宜用之.”《医醇义》也认为痛痹“宜调养气血,温通经络”.

6.2 历代医家对寒痹的论治

6.2.1 《内经》时期 《内经》对于寒痹的治疗有着丰富的论述.在《灵枢刺节真邪》中首次提出寒痹的治疗大法：“寒痹益温”.并认识到患者体质及病邪部位深浅不同其治疗方法也不同.如《灵枢寿夭刚柔》曰：“刺寒痹内热,奈何?等刺布衣者,以火之；刺大人者,以药熨之.”如寒邪较浅可用汗法,较深者则用汤熨针灸,如《素问玉机真藏论》曰：“今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也；或痹不仁肿痛,当是之时,可汤熨及火灸刺而去之.”《内经》对寒痹治疗论述详细当属药熨和针刺两法.对于药熨的治疗在《灵枢寿夭刚柔》中有着详细的记载,药用干姜、川椒、肉桂、淳酒,“以熨寒痹所刺之处,令热入至于病所”.该药熨方是《内经》中极少的一个外用药熨处方,对现在临床治疗寒性痹病仍有指导意义.对于针刺治疗《内经》论述也较丰富：有关寒痹针刺手法就有齐刺、扬刺、直针剌、刺.如《灵枢官针》云：“齐刺者,直入一,傍入二,以治寒气小深者也；或曰三刺,三刺者,治痹气小深者”“扬刺者,正内一,傍内四,而浮之,以治寒气之博大者也”“直针剌者,引皮乃刺之,以治寒气之浅者也.”寒痹针刺针具可有不同选择.如《灵枢九针论》曰：“七者星也,星者人之七窍,邪之所客于经,而为痛痹,舍于经络者也.故为之治针,令尖如蚊蝇虻喙,静以徐往,微以久留,正气因之,真邪俱往,出针而养者也.”“七曰毫针,取法于毫毛,长一寸六分,主寒热痛痹在络者也.” 《灵枢寿夭则柔》曰：“等有刺寒痹之留经者.”《灵枢官针》曰：“病痹气痛而不去者,取以毫针.”《灵枢禁服》则曰：痛痹“先刺而后灸之”“灸刺且饮药”,指出针刺穴位、针刺后加灸法和针刺、灸法、方药三法并用,皆可治疗痛痹.

6.2.2 汉晋隋唐时期 《神农本草经》载有多种中药治疗风寒痹、风寒湿痹、寒湿痿痹等,如牛膝“主寒湿痿痹,四肢拘挛,膝痛不可屈伸”等.《伤寒论》用麻黄汤治疗太阳伤寒“身疼腰痛,骨节疼痛”；大青龙汤治疗“伤寒脉浮缓,身疼,但重”；柴胡桂枝汤治疗“发热、微恶寒、支节烦痛”；桂枝附子汤治疗“风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,等脉浮虚而涩者”“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”；甘草附子汤治疗“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里；后身疼痛,清便自调者,急当救表.救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤；”四逆汤治疗“发热头痛,脉反沉,等身体疼痛；”附子汤治疗少阴病；当归四逆汤治疗伤寒厥阴病.魏晋皇甫谧《针灸甲乙经》中记载髀关、中渎等穴治疗寒痹,如“膝寒痹不仁,不可屈伸,髀关主之”.《诸病源候论》用导引法治疗寒痹,另外还有热熨法：“等欲得热物熨痛处即小宽,时有汗”.《备急千金要方》用丹参丸“治腰痛并冷痹”,大泽兰丸治疗“寒痹筋挛缓急,或四肢拘挛,风行周身,骨节疼痛”等.唐王焘《外台秘要》用独活续断汤治疗“腰痛,皆由肾气虚弱卧冷湿地,当风所得,不时瘥,久久流入脚膝冷痹”等.

6.2.3 宋金元时期 《太平圣惠方》载有诸多治疗寒痹的方剂,如腰脚冷痹宜用仙灵脾散、独活散或三痹汤、五积散加减；用乌头膏治疗“风腰脚冷痹疼痛”等.宋王兖《博济方》用金粉丸“治风冷气流注脚膝疼痛”.陈直《养老奉亲书》用三圣丸“治腰膝冷痛”.《太平惠民和剂局方》用小续命汤治疗寒湿痹痛；渗湿汤“治寒湿所伤,身重腰冷,如坐水中等腰下重疼,两脚痛,腰膝或肿”等.《圣济总录》首次提出治疗痛痹的原则,后世多宗之；并载有多首治疗寒痹及风冷痹、痹气等方剂.如干蝎散“治寒湿痹,留著不去,四肢不仁”；巴戟天饮“治冷痹脚膝疼痛,行履不得”；远志丸“治肾脏虚乏,久感寒湿,因而成痹”；续断汤“治肾气虚弱,卧冷湿地,气邪乘之,流入腰脚,冷痹疼痛”；楮实丸“治风冷痹,下焦虚寒,腰脚不随”；温补鹿茸丸“治阳气虚,阴气盛,痹气内寒,如从水中出”；还载有药酒治疗,如萆杜仲酒治“肾脏虚冷,或感受寒湿,腰脚冷痹,足胫疼痛”等.宋许叔微《普济本事方》用增损续断丸“治荣卫涩少,寒湿从之痹滞,关节不利而痛”.张锐《鸡峰普济方》用牛蒡子酒“治脚膝寒痹,皮肤不仁,骨中疼痛,行履不得”.《黄帝素问宣明论方》用加减茯苓汤治痛痹证,用附子丸治痹气证.《儒门事亲》用汗法治疗风寒之邪所致痹痛.金李杲等《东垣试效方》用麻黄苍术汤“治寒湿所客、身体沉重腰痛”等.宋杨《杨氏家藏方》用趁痛散治疗“寒湿相搏,攻注腰脚疼痛”；熨痛膏“治寒湿客搏经络,四肢骨节疼痛”；七宝散“治经络寒湿,腿臂作痛,屈伸不能”.朱佐《类编朱氏集验医方》用温络汤“治气血不足,风冷留于经络,足胫寒冷,筋脉虚弱,久成寒痹”等.元危亦林《世医得效方》对于风寒湿合痹,用附子汤、乌头汤、理中汤加味、黄芪酒、苍耳散、薏苡粥等治疗；用五积散治疗寒证麻痹. 6.2.4 明清时期 《永乐大典》引《风科集验》用善应膏“治诸寒痹,骨节痛”；《普济方》用海藏通痹散“治腰脚冷痹”；巴戟天丸“治阳衰阴胜,痹气身寒”.朝鲜金礼蒙《医方类聚》用向骨膏治疗“筋骨疼痛,寒湿痹疼”；引《经验秘方》用温骨膏“治骨寒冷痛”.《奇效良方》用除寒开痹茶治疗寒痹,肢体关节疼痛较剧,遇寒更甚者.《丹溪摘玄》用苍术复煎散治疗“寒湿相合,脊骨皆痹,腰眼膝髌皆痛”.《医学入门》论治寒痹曰：“肢节掣痛,小筋急痹,五积散合顺元散,加麝香一厘”“寒多,五积散加天麻、附子,或蠲痹汤；寒湿,五积交加散；等寒痹之甚者,三痹汤合三五七散,或舒筋汤、附子理中汤.”《古今医鉴》论治痹痛曰：“治以辛热之剂,流散寒湿,开通郁结,使血行气和而愈.更宜忌口节欲,不宜食肉,肉属阳,大能助火.如此调治,无有不安者.”《医林绳墨》认为治疗寒痹“当温其经”“清寒必用羌活、独活”.《赤水玄珠》用增减续断丸“治寒湿之气痹滞,关节麻木疼痛.”《名医指掌》记载寒痹用蠲痹汤,痛痹用川芎茯苓汤,寒湿痹痛用薏苡仁汤；用麒麟竭散治疗“寒湿相搏,血郁经络作痛”.《证治准绳》认为“寒痹者,宜五积散”,用小续命汤、仲景三黄汤等治疗属寒与寒湿、风湿导致的身体拘急；并载熏洗法治疗寒痹.《景岳全书》论治寒痹曰：“痹证之寒胜者,但察其表里俱无热证,即当从温治之,宜五积散,或小续命汤、甘草附子汤之类主之.若寒甚气虚者,宜三因附子汤之类主之”“等此痛痹之大端也,惟三气饮乃大防风汤之类方能奏效.”《医门法律》曰：“冷痹,用巴戟天汤.”《辨证录》用真火汤治“脚膝疼痛,行步艰难,自按其皮肉直凉至骨”.《证治汇补》认为寒湿“宜渗湿汤主之；带表,五积交加散；里寒,附子理中汤；寒多,浮肿者,术附汤”；并用加减五积散治疗寒痹.傅山《青囊秘传》用灸法龙尾神针“治寒湿气痛”.《张氏医通》治疗痛痹用“《金匮》乌头汤加羌活、官桂,服后啜稀粥助其作汗乃解；身体痛如欲折,肉如锥割,千金附子汤”“寒湿,桂枝附子汤”“寒湿不可屈伸者,乌头汤、活络丹选用,并外用摩风膏”“痛痹,用乌头汤”“虚寒,茯苓丸；虚寒甚者,巴戟丸”.傅山《青囊秘传》用灸法龙尾神针“治寒湿气痛”.《症因脉治》曰：“寒痹之治,寒伤太阳,在营分无汗,麻黄续命汤；伤卫有汗,桂枝续命汤；寒伤阳明,干葛续命汤.在少阳,柴胡续命汤；今家秘立十味羌活汤通治之.”《顾松园医镜》曰：“其痛痹症,若初感寒即痛者,可用桂枝及酒煎熨贴,久则寒化为热,戒用”.《医宗金鉴》将痛痹分为虚实辨治：痹虚痛痹用加减小续命汤倍附子；痹实痛痹,用增味五痹汤,以麻黄、附子为主.《金匮翼》认为：“治痛痹者,虽宜温散寒邪,尤要宣流壅闭也.”吴瑭《温病条辨》认为：“寒痹势重而治反易.”清赵学敏《本草纲目拾遗》则用拔罐治疗寒痹,其曰：“罐得火气合于内,即牢不可脱等肉上起红晕,罐中有气水出,风寒尽出.”《类证治裁》曰：“治痛痹温寒为主,兼疏风渗湿,参以益火,辛温解凝寒也,加减五积散”“（痛痹）历节挛痛,疏风活血汤；痛甚者,五灵散；寒痹痛痹等安肾丸.”认为痛痹“治以辛温,疏散寒湿风邪,开发腠理,宜十生丹”.《医醇义》认为痛痹治疗：“宜调养气血,温通经络,龙火汤主之”.吴师机《理瀹骈文》用血结膏“治痛痹血结及痈疽等”；年健双乌散“治风寒痹”.邹存淦《外治寿世方》记载“寒湿脚痛,川椒,葱,姜煎汤熏洗,肿消痛止”.梁廉夫《不知医必要》用加味附子理中汤“治寒痛绵绵不休,手足俱冷者”.

7.结 语

寒为六气,冬季之主气；而寒为淫邪则能致病.寒邪致痹而为寒痹.寒痹为五淫痹之一,是按病因分类的痹病.寒痹病因以寒邪为主,寒性凝滞,其性收引,故其临床表现多以疼痛较甚,固定不移为主.寒痹发病多在痹病早期,故在基层和农村多见,为常见病,多发病.历代文献对寒痹记载丰富,其特征描述详细而形象,治疗思路开阔,治疗方法和手段多样,临床实用性较强.若用药恰当,治疗及时,则预后较好；若病情迁延,正虚邪恋,甚至内舍脏腑,则治疗较难,预后较差.因此,应当早期及时治疗、积极治疗,以防病邪深入.寒痹作为常见的风湿病,在临床中的地位非常重要.通过对寒痹历代文献地整理和研究,能够更清晰地认识寒痹,使寒痹理论更好地应用于临床.

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收稿日期：2013-09-20；修回日期：2013-11-01