李玲:公立医院改革尚未破题

“当前中国的医改好像越改问题越大.百姓就医负担加大、医患矛盾加剧、政府公信力受损.这些问题的深化,使得各方对改革都不满意.”北京大学中国经济研究中心教授李玲,摆出这一严峻形势.

“公立医院改革到现在还没有破题.”李玲直言,“前四年的公立医院改革核心还在基层.尽管基层医疗机构开展了以取消药品加成为主要内容的综合改革,但是县级以上的公立医院改革依旧在试点.国家层面也没有进行系统布置,仍停留在‘摸石头过河’阶段.”

她进而阐释,公立医院改革的推进者必须是政府.20世纪80年代在改革开放中,政府对医疗卫生的规律认识不足,盲目地把应该政府承担责任的领域推到市场,造成了当前诸多问题的出现.由于原来的问题是政府造成的,所以现在的改革推进者也必须是政府.刚刚结束的十八届三中全会也提出了新的改革理念,即顶层设计结合地方探索.所谓顶层设计,就是实现目标的制度安排.但是目前公立医院改革的目标仍不太清楚,制度安排就更谈不上了.

特别需要强调的是,与顶层设计相配套的是宏观的综合治理.而目前的公立医院改革在此方面相当欠缺.比如区域卫生规划、医疗资源配置等.由于医疗有供给创造需求的特殊属性,所以几乎任何国家都对医疗资源进行规划,但目前中国却在大力鼓励社会资本进入医疗行业,这在国际上都是不多见的.

目前中国医改有个特殊问题,那就是要破除“以药补医”.其实取不取消药品加成和公立医院改革没有直接关系.只要把制度设计好,有加成没加成差别不大.20世纪50年代的医院也有加成,但并没有造成滥用药品的后果.其原因就在于药品收入与医生、医院收入无关.因此,取消药品加成的核心是利益分开.但是,目前的改革只是取消了“以药补院”问题,没有解决“以药补医”的问题.因此,公立医院改革的最核心问题是完善医生薪酬体系.

目前取消药品加成仅仅是改革的切入点.因为不取消加成,医改根本就突不进去.但是,若想真正解决公立医院的问题,需要综合改革.

为了指明未来公立医院改革的前进方向,李玲向与会者分享了福建省三明市的公立医院改革实践.该市在改革前面临的医疗卫生形势非常严峻：医保基金收不抵支、资源利用效率不高、药品流通混乱、医药费用居高不下、医患关系紧张.

为了解决问题,该市开展了五位一体的综合改革配套.其中,最为核心的便是建立了医护人员的正向激励机制.首先,该市对医院院长实行年薪制.其30万年薪是县委书记年薪的5倍.同时,政府还设立了五大类、34个指标来考核院长.其次,医生也实行年薪制.

改革之后,三明市医保基金由原来的亏损转为2013年结余5000万元,原来全市14亿元药费降到2013年的7亿元.

最后,李玲总结,医疗体系的改革核心是要建立新机制,而最关键的则是建立医务人员的正确激励机制.三明市的实践也证明了建立医务人员激励机制的必要性和有效性.