警惕医源性疾病

医源性疾病这个话题,近年越来越频繁地被人们提及.医源性疾病是随着医事活动而来的,轻则损害健康,重则致伤致残,甚至死亡.随着医学的发展,新技术、新药物、新器材的不断应用,新的医源性疾病在不断出现.临床实践表明,有些医源性疾病的危害比原患疾病还要严重等

医疗事故屡见不鲜

随着现代社会和科学文明的不断发展,现代人的物质生活不断丰富,可是人们的健康状况却不容乐观.据权威部门报告,70％以上的职业人群有不同程度的亚健康状态,全国高血压患者已逾2亿,糖尿病人4000万以上,每年新增癌症病人200万：知识分子的平均寿命比10年前下降了5岁,仅为53岁,比全国平均寿命则低17岁.“健康虽不是一切,但没有健康就没有一切”的观念促使人们更注重和寻求如何运用最好的方法来预防、缓解和改善亚健康及慢性病的问题.

虽然现代医学取得了很大的发展,使许多疾病得到了有效的控制,但随之而来的是化学药品、合成药物的毒副作用日趋严重,医源性疾病大量涌现.

比如说：医生询问病史只是草草而过,精神、社会、环境因素一概不涉及；体检往往限于病变较明显的部位,有时竟将这一关免了；急于开化验单用来证实临床诊断的倾向性诊断；滥开化验单,就像猎人不用瞄准星而四处射击一样,不必要的、而且有害性检查导致“知其然,不知其所以然”加重了病人的精神负担,均可导致医源性疾病.临床往往还因医生语言不慎都可引起患者某些方面的损害而形成疾病.

而今,医源性疾病在世界各国也越来越普遍.最近施梅尔在美国耶鲁大学作了八个月研究,发现1252名住院病人中,240人患有与医院环境或接受的治疗相关的并发症,包括对诊断过程、药物、输血反应和医院感染.其中44人病情严重,16人死亡.1989年,斯蒂尔和助手在波士顿大学医学院中心作了五个月的统计研究,发现815名住院病人中,209人患有医源性疾病,其中1 5人死亡.

近些年来,我国的“医源性疾病”有增长的趋势；因医德医术不佳和医院管理混乱而引发的医疗事故和误诊误治屡见不鲜；滥用抗生素等药物,滥施各种有创性检查给病人带来了伤害或后遗症的现象层出不穷；病人因轻信虚检测医药广告误导和伪劣失效药品坑害,或盲目胡乱服用药物而引发的疾病也在大幅攀升.“医源性疾病”已成为危害民众健康的常见疾病.

1、缺乏医德：作为医务人员,如果缺乏认真负责的职业精神,必然会导致医源性疾病的层出不穷.一位19岁的初产孕妇,因臀位难产.早期破膜,住进某医院.该院妇产科主任为了学习验证美国的一本医学杂志相似度检测绍的“臀位可以自然分娩”法,拿这个产妇做实验.当胎体娩出,胎头还在宫内,其他医生提醒他尽快采取措施,避免胎儿死亡,他不接受,结果产期长,导致新生婴儿吸入性肺炎窒息死亡.

2、医术不佳：医务人员的医术直接关系着治疗疾病的效果.一位52岁的男患者,患痔疮10多年了,痔疮有时候脱出、出血.那医生用“枯痔散”外敷治疗,每天两次.到第三次,痔疮虽然已经坏死,但患者体温仍在38℃,伴有腹泻、下坠等症状.这个医生未能掌握“枯痔散”的中毒反应,没有及时停药和解毒,还继续用药3次,后来经过抢救无效死亡.

3、粗心大意：医务人员如果在诊疗中粗心大意,会给患者带来灾难.一位男性患者,因先天性心脏病“房间隔缺损”,在某医院中度低温麻醉、体外循环下进行房间隔缺损修补手术.由于主刀医生粗心大意,将导管误插入右股静脉,引起动脉压降低,静脉压升高,造成手术中心脏骤停,手术后心跳无力,神智未能恢复.尽管当时采取种种措施进行抢救,患者仍死亡.

4、违反规程：临床诊疗技术已经形成有效严谨的规章程序,如果在诊疗中违反这些规程,将会引出不良后果.一位男性患者因食道癌住在某医院外科10病床,准备手术.手术前一天医嘱配血,该护士未经核对姓名、床号,误采了11号床患者的血样送去检查.第二天,在气管镜插管全麻的情况下为10号床患者做食道癌切除及食道胃吻合手术,发生严重的溶血反应,引起急性肾功能衰竭,经抢救患者才脱离危险.

5、误诊误治：误诊误治在临床医学中时有发生,给患者带来的危害也很严重.一位28岁男性患者,1976年6月出现腹痛腹泻,同年9月发现贫血,他所在的学校的校医诊断为脾胃不合引起的贫血.1979年春,某家大医院诊断他是“缺铁性贫血”,给其补予铁剂和维生素治疗无效.同年6月他去某个中医医院求治,仍被诊断为“贫血”,鉴于他的体重减轻很快、血沉每小时高达82mm,并出现胸水.可以用手摸到左下腹有肿块,才被怀疑是恶性肿瘤,正当进一步确诊时,患者于6月26日死亡.尸检证明为结肠癌腹腔广泛转移.

6、药剂错误：因调配、发售或应用错误而致病、致死者屡见不鲜.一位9岁患儿,消化不良,医生给开了葡萄糖50g,让分次冲服.患儿家长回家按医嘱喂服时,患儿哭哭啼啼拒绝服用,后家长发现葡萄糖水有苦涩味,就拿去医院检查,结果是药房误将硼酸粉当葡萄糖发出.第二天早晨,孩子病情突然恶化,剧烈呕吐、腹泻、血压下降,经过急诊抢救无效死亡.

7、护理失误：护理工作是临床诊疗中的重要组成部分.如有失误后果也非常严重.在我们国家医源性疾病也经常发生,最严重和影响最大的一起护理失误.就是1999年6月14日,湖北省高级人民法院判决的全国医疗最高赔偿案“脑瘫龙凤胎获赔290万”的案例.由于医护人员的责任心不强,导致那一对出生不久的男女婴儿意外脑瘫致残.

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在公元前2000年,美索不达米亚的古巴比伦王国,制订法律中有对医生奖惩的条款,同时也考虑到患者是处于弱势,如果将病人治死,或弄瞎眼睛,损害视力,医生将被砍去双手：如果将一个平民的奴隶治死,医生要赔偿一个奴隶；如果弄瞎奴隶的双眼,医生用银子赔偿他的半个身价.这对医生过于严酷,但是对加强医生的责任心,预防医源性疾病有积极的意义.古代秘鲁的印加入的医药卫生也较为发达,那时已经应用了外科钻颅术,并制止滥用药物致使麻醉剂成瘾,这对防止医源性疾病有着重要的作用.

自明清两朝以来,我国对医源性疾病的认识和重视非常不够.二十世纪五、六十年代,我国的医学杂志和学术会议发表的文章很少见到有关于医源性疾病的内容：医疗机构对医源性疾病的发生视而不见、听而不闻、大事化小、小事化了,甚至不了了之,以至成为今天众多医疗纠纷的渊源和医患矛盾的焦点.

诊断性医源性疾病

诊断性医源性疾病,是在诊断疾病过程中,由漏诊、误诊导致的医源性疾病.当存在着医务人员的诊断水平低、诊断条件差、诊断资料不足、医者的判断失误、对新的诊断措施及器材尚未熟悉和掌握等情况时,此类医源性疾病常常随之出现.其中诊断措施(例如穿刺 术、内镜检查、X线造影等)失误给患者带来的危害,更是应该避免的.

[实例]他为何闯入单身女郎的房中

主任医师：杨辉

早晨我在观察室值班,刚接班,楼下急诊室就来了一个危重病人,我赶忙下去帮忙抢救.下楼时在楼梯上遇见一个男青年背,着一个六十多岁的老头儿走上来,我看了病人一眼,病人的眼睛半睁半闭,好像有意识障碍.约一个小时之后,那个青年惊慌失措地从观察室跑下来找我,说他父亲有糖尿病,不能输葡萄糖.我赶紧回到观察室,只见老头儿躺在床上两眼惊恐地盯着挂在输液架上的那瓶液体.我看了看液体,是10％葡萄糖,内含维脑路通.我问他：“你有糖尿病吗”

“有.”他马上回答.

“多少年了”

“刚得,”他回答,人显得非常清醒.可是我记得一个小时前我们在楼梯上相遇时,他双眼半睁半闭,好像是意识不清.一个意识不清的人静脉输入葡萄糖之后就清醒了,我马上想到低血糖.我拿过病人的病历一看,诊断.是“脑梗死”,治疗是静点甘露醇和10％葡萄糖及维脑路通.

于是我仔细地询问病史,病人4天前因身体不适到一家工厂的职工医院就诊,医生给他验了血,告诉他得的是糖尿病,给了优降糖和降糖灵,让他一天吃3次,每次各1片,病人遵嘱连服了三天.

从昨天上午起,病人开始感到乏力,晚餐前在外边散步时觉得乏力加重,而且有点恍惚,就赶紧回家,勉强上了楼,可是却一头钻进邻居的家门.邻居是个单身女青年,平日病人十分注意男女有别,从来不进邻居的屋.时值盛夏,这位女青年穿得很少,突然钻进来一个老头儿,十分难堪.

但因老人平日规规矩矩,她原谅了老人的莽撞.

病人被邻居送回家后,倒在床上就睡了,晚饭也没吃.睡眠中病人出现间断性狂躁,发作时又哭又喊,妻子上来劝慰,对妻子又打又骂.一家人都以为老头儿得了精神病,赶紧把病人送到医院的急诊室,这时是当晚9时.

病人一到诊室,发作就停止了.急诊医生一检查判断是浅昏迷,就让病人到附近一家医院去做脑CT检查.两个多小时后病人回来,脑CT检查未见异常.此时病人有些清醒,要东西吃,家属忙写来饼干.吃了几块,更清醒了,闹着要回家,当时可能正是就诊高峰,值班医生也没有再深究,就让病人回家了.

病人到家后又睡了,睡眠中又间断发生哭闹,到了凌晨,再次躁狂,又打又骂,几个人也按不住,妻子以为老伴是中了魔怔了,吓得直哭.早晨病人再次被送到急诊,医生就以脑梗死把病人留院观察输液.

输液时病人大吵大闹,拒绝输液,几个家属只好按住病人,强行输入.甘露醇顺利输完,10％葡萄糖+维脑路通液输入10分钟后病人安静,稍后病人苏醒.病人一醒发现自己躺在医院里,大惑不解.家属这才知道病人对自己的所作所为全然不知.

当病人得知正在给自己输入葡萄糖时,立刻勃然大怒,命令家属赶紧叫医生来.

听到这里,我的诊断完成了,这是医源性低血糖！我马上让护士给病人抽血验血糖.

病人已清醒,这瓶葡萄糖要不要输完呢

我于是问病人4天前那次血糖是多少.我当时这样想：如果那天血糖很高,说明病人的糖尿病很重,这瓶葡萄糖就不再输了.可是我万万没有想到,病人回答竟是“6.22”.我不相信自己的耳朵,又问了一遍,回答还是“6.22”.恰好那张化验单家属随身带着,我要过来一看,目瞪口呆,化验单上清清楚楚地写着“6.22”.血糖6.22HHOL／L,优降糖和降糖灵1天3次,每次各1片,这是多大的一个误诊和误治！

遇见以下两种病人,都要想到医源性低血糖的可能.这两种人是：1、意识障碍者；2、精神异常者.而且凡是昏迷患者都要想到医源性低血糖,并且询问是否为糖尿病患者,如果是糖尿病患者,不管近几天是否使用过降糖药,一律立即检查血糖.

如何做好医源性疾病的诊断专家建议：

一、明确病因

二、病因诊断应尽量具体

三、病因诊断还应该有别于其他致病原因

四、医源性疾病诊断的定位应准确明晰

治疗性医源性疾病

治疗性医源性疾病指由于误诊而误治或治疗不当而致.可分为三种类型：

1、药物性医源性疾病.药物导致的医源性疾病是指临床上用药不当,其产生有害的作用超过其有益的作用,导致另一疾病的发生而言.在很多情况下由于临床医生对药物使用指征掌握不严,对剂量使用不合理,在用药过程中观察不够严密,以及对药物的伤害作用根本没有了解,因而造成了许多严重的,甚至致命的DID发生.

2、手术性医源性疾病.是由于手术对机体的损伤及其它原因,在手术过程中导致的医源性疾病.有些手术性医源性疾病非常严重,可危及生命或导致死亡.

3、感染性医源性疾病.以往所谓医源性感染指院内感染或医院内感染.然而,医院感染的范围不应只局限于医院,应该包括与防治疾病有关的各方面,诸如医院、诊所、疾控中心、疗养院、家庭病床、制药厂及输血站等.因此,凡在防治疾病过程中感染的疾病,均应属于感染性医源性疾病.

医源性感染已成为美国的第四位死因,导致每年有8.8万人死亡,病人住院日延长,如外科伤口感染延长住院日8.2天,泌尿系感染延长1.4天,医源性肺炎延长1～30天.每年因医院感染增加的医疗费用大约46亿美元.在我国,住院死亡病人中约22.22％的死因,直接或间接与医院感染有关,每例增加的医疗费用约2400～14000元人民币,延长住院日15～18天.其原因剖析如下：

一、医疗机构违法、违纪、违规.

二、对医疗法规法律认识不足.

三、医院缺少严格的日常监督、检测措施.

四、对外源性带入感染缺少警惕,误诊、漏诊、混合收容.使传染源带入.

五、医院建筑布局不合理或缺少必要的防护措施.

六、医院管理不到位,无必要制度或有章不循.

七、不严格遵守消毒隔离措施.

八、抗菌药滥用造成双重感染、多重耐药菌感染.

九、血源性疾病传播.我国部分地区对献血、输血管理不严格,极易造成乙肝、丙肝、巨细胞病毒甚至艾滋病的传播.

十、不安全注射和一次性医疗用品使用不规范.

性问题,人为作用和医源性误导

在医源性疾病中,还有一种让人十分关注,那就是医源性性功能障碍.

国外一位著名医生说过：“过分热心和不适当的提示会引起性困难”,这句名言决非夸张不实之词.只有临床医生不断丰富他们的性知识宝库,他们才不会好心办坏事,才能更好地维护病人的利益.特别是我国医学教育中尚欠缺,广泛的性教育,所以在临床实践中常常可以见到医生向病人传播错误的性信息或给以完全错误的治疗和指导.

例如,一位有两个孩子的26岁的妇女来临床进行常规体检时,医生关心地问起她的性生活的情况,这位 妇女已结婚5年,婚姻美满,她对每周2～3次的性生活十分满意,但她从未达到过.医生告诉她,在性生活中她还应得到更多的乐趣.

虽然这位妇女对性治疗并不热心,但她还是勉强同意动员丈夫一起来参加治疗.在治疗中丈夫谈起他没有意识到妻子缺乏,他对妻子一直欺骗了他感到十分恼火.尽管医生向他指出这种情形很常见,事情的发生并不在于他做或未做什么造成的.但这位丈夫已感到他作为一个男子汉已不那么称职,他的自尊心受到严重伤害.夫妻开始发现越来越多的不和谐之处,最终,医生不得不请心理医生给予帮助,结果花费了几周时间才使这对夫妻恢复到治疗前的婚姻关系状态.

这就说明当要治疗的案例是一个偶然的发现时,医生在让病人接受其性治疗方案时必须采取慎重的态度,以保证不会引起病人或伴侣的任何不安.有些妇女没有获得过,但她们仍能从亲昵行为和性活动的接触中得到乐趣,因此,不必强求他们参加治疗,治疗建议和安排只是提供给那些对性问题感到不满足并迫切希望得到改善的人.

有一位家长领着5岁的小男孩看病,主诉是小男孩爱用手玩弄,医生针对小儿问题本应告诉家长这是一种自然而然的事,不应大惊小怪,但这位医生却采用恫吓的方法把孩子训了一番,“你再不听话就给你打针、开刀”,据说,他成功地治愈了这例小儿患者.孰不知这种恫吓方法正是心理治疗之大忌,它往往是日后性功能障碍的原因之一,可叹的是该医生还总结成论文到全国学术会议上去交流.有一点是可以肯定的：由于医生的权威性和在孩子心目中的可畏的形象,他的恫吓显然比家长的恫吓具有更严重的不良后果.

还有的病人在谈起不育或阳痿、早泄的时候,总要检讨自己过去有史,有的医生便说：“你看,我早就猜出来了,要不是你怎么会得这种病”这就使病人的精神包袱更重了,连医生都说是的结果,这回可完了,反正早也发生过了,就像白纸上的污点想洗也洗不掉了.这种庸医害人的例子不胜枚举.

在人的整个一生中,性领域始终容易受到外界因素的伤害.医生不负责的回答和处理则是其中原因之一.在临床实践中病人往往会随意或顺便地提出一些性问题,对医生来说可能早已司空见惯了,但对病人来说每个问题都可能直接或间接与她自己有关,甚至对她来说是至关重要的或困扰已久的,所以每个问题都是重要的.如果医生对与性有关的哪怕是再无知的问题作出漫不经心的回答,那就很可能给病人带来伤害,而很难对病人有什么帮助.

例如一位20多岁的妇女问起书本上曾见过的一个医学术语“口交”是什么意思医生告诉她这是同性恋者喜欢的一种变态行为.这位妇女立即紧张起来,因为她和丈夫不时地实践这种行为,医生的回答不啻是一颗重磅炸弹,“原来我们是变态的”,严重的内疚感和羞怯感使她郁郁寡欢,惶惶然不可终日,幸亏她及时请求另一位精神科医生治疗她新出现的问题,否则她将因医生不负责任的回答而产生长期的情绪波动和紧张.教训是深刻的,其实她所问的只是一种正常的性行为.

医生性观念和性态度的偏差,对性健康和性卫生保健的无知和放弃,不敏感,语言的笨拙,不能以他们的权威性角色的力量来处理问题,都是性治疗医生所忌讳的.

在现代医疗手段多元化发展的今天.也伴随着越来越多的问题.医生也是人,也会犯错误,这仅仅是一方面.重要的是人类对肌体和生命认识,却始终都是在探索的路上.因而,医源性的疾病总是不可避免等

医源性疾病大预防

20世纪前叶,西医大量应用化学合成药、放射线及手术等诊疗手段防治疾病,引起了不少的医源性伤害或疾病.在几十年短暂的医事活动中,证明了西医所致医源性疾病的严重性.

有专家认为,对于医源性疾病来说,中医有招.从历代文献来看,无不包含着“治未病”的指导思想,并且从中医学理论到临床实践都采取了防治医源性疾病的措施.整体观是中医防止医源性疾病的基础,中医防治医源性疾病的措施有：防治并重的指导思想、四诊合参的诊断常规、辨证论治的治疗原则、虚实补泻的针灸方法和君臣佐使的配方意义等,这就是中医防治医源性疾病的优越性.

但也有专家认为,中医也会引起医源性疾病.人参、艾叶、知母等都有产生中毒反应的报道,这与剂量过大或服用时间过长等有密切关系

应该怎样全面预防医源性疾病呢邢哲斌教授现为中国中医研究院西苑医院专家门诊主任医师.从20世纪50年代邢教授就对医源性疾病有所重视,1996年主编中国第一部《医源性疾病学》专著,它是国内外第一部全面、系统论述医源性疾病专著.记者采访了邢哲斌教授,请他谈谈关于医源性疾病的预防.

详问病史――发现医源性疾病线索

诊断医源性疾病,贵在详问病史,仔细检查,全面调查、科学分析,才能正确诊断.只有如此才能从中吸取教训,不断提高诊疗水平,增强医务人员的医德修养和责任心,最大限度的减少或避免医源性疾病的发生.

破除迷信――提高国民对医源性疾病认识水平

针对医源性疾病,应大力发展教育,提高全民文化素养,广泛宣传科学卫生知识,破除迷信,鼓励患者有病及时去医院治疗.媒体应当经常刊载医源性疾病的危害和有关防治的通俗易懂知识,提高国民对该病的认识水平.

加强医德――竭尽绵薄才能杜绝医源性疾病

我国卫生部1986年制订颁布的《医德规范》强调了以下几点.要真诚尽责：医务人员对患者首先要有真诚的恻隐同情之心.要医术精湛：医务人员的使命关系到患者的健康和生命,因此要有精湛的医术.要庄重亲切：医务人员在工作中,要仪表庄重,举止有度,态度和蔼,语言亲切,如此才能取得患者的信任和配合,以提高临床诊疗效果.要正直廉洁：医务人员是患者健康和生命的捍卫者,除了正当合理的经济报酬外,决不能以医谋私损害病家的利益.要严守秘密：医务人员要尊重患者,对患者的隐私情况,要严加保密不得泄露；有关患者的病情恶化、预后不良等情况,应视患者的精神或心理状况,对患者适当的保密或解释.要团结协作：现代临床医学已成为一个复杂的体系,需要不少人才能完成诊疗工作,因此,医务人员必须要相互尊重,团结协作,方可取得预期的医疗效果.