强化病案管理适应医保制度的改革

【摘 要 】为了适应医保制度改革,有针对性地加强病案质量和信息管理势在必行,包括真实、完整、准确填写信息,及时进行病案信息的分析.病案质量管理工作主要采取的措施有1、规范化病案管理.2、确保电子病案信息质量；确保能为医保行业提供即全面又准确可靠的病案信息,即保护医保人员的合法权利,又从根本上促进医保行业与病案管理工作共同发展.

【关 键 词 】医保制度；病案管理

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0440-01

病案作为医院的重要核心资源,对内是在医疗、科研以及教学中发挥着不可替代的重要作用,现时也是医疗质量、医疗技术水平、医疗管理水平的综合评价依据.对外担负门、司法部门做公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据.近几年来,随着城镇职工医疗保障制度（简称医保）在我国的全面实施,病案的对外功能大大增加.为了保证病人、医院和医保机构三方的利益,医保机构制定了详细的医保实施细则,并定期或不定期对医院进行检查、考核,检查医院是否按照医保协议执行.由此病案是其中检查的主要内容之一.所以病案内容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既是医保工作顺利进行的保障,也有效促进病案质量工作的方法途径,彼此间有互补互助关系.因此,为适应医保制度改革,确保三方利益,有针对性地加强病案管理势在必行.现就为适应医保制度改革,谈谈我院在病案质量管理和病案信息管理运用过程中的做法和体会.

1病案质量管理方面

1.1首先要保证纸质病案的规范化

1.1.1真实、完整、准确、规范填写病人的基本信息：参保人员住院必须凭,医保证及住院证明入院手续.因此,主管医生在填写病人的基本信息时应认真核对病人医保证、,准确填写病人的基本信息,如姓名、性别、出生日期、年龄、号、工作单位等,特别是号不能空项或者编造,出生日期与不符,因填写不清或错误常导致不必要的纠纷.

1.1.2正确选择主要诊断：在病案管理中,临床医师对病案首页主要诊断的选择直接影响到医疗质量的整体水平,决定着统计指标的准确性、科学性和可信度.在医保制度的实施初期,为DRGs付费方式改革提供准确诊断,多数城市的医保机构以及住院人次平均定额支付医保住院病人的费用,随着医保制度的科学化、规范化、精细化、信息化,按病种即以病案首页上的主要诊断支付费用将会成为医保住院病人费用的主要支付方式.由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的.因此,正确选择主要诊断尤其重要.主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病.主要诊断选择错误会导致统计数据失实,医院可能要支付病人实际住院费用与医保机构定额支付费用的差额；造成医院的经济损失.另一方面,随着病案透明度增加,病人的法律维权意识增强,主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷.主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则,或个别医生为了追求治疗效果的达标,有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断.因此,将“国际疾病分类”列入医学专业的基础教育课程,通过讲座等形式,使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；重视医师岗前培训并对医师加强培训.其次,要加强病案编码人员工作的责任心,多参加专业知识学习和培训,对有疑问的诊断,要认真仔细查翻阅病案与临床医生交流意见,正确选择主要诊断并正确编码,以确保病案信息的准确性.

1.2病程记录详细记述有内涵

1.2.1医保的实施细则规定：医保人员住院必须符合入院的条件.因此,医保病人的首次病程记录应记录病人本次住院的原因,并符合医保人员入院的条件.

1.2.2医保机构支付医保病人的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付.在使用部分支付和不予支付诊疗项目,必须征得病人或家人同意,要在病程记录中记述其使用原因,签署使用同意书,以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失.

1.2.3对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时,应记录其原因及医保机构的审批意见.

1.2.4医保的实施细则规定：医保病人根据病情应当出院,经定点医疗机构通知,无正当理由拒绝出院的,自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自负；应当出院而定点医疗机构未通知的,从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担.因此,凡符合出院条件的医保病人,主管医生应记录病人的出院条件及应出院时间,如病人不愿意出院,应将其可能需要承担的医疗费用告之病人,并签名以示负责.对因病情需要转送上级医院进一步诊治的,应记录转诊原因及医保机构的审批意见.

1.2.4医嘱信息管理：医嘱除按规范书写外,根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目,出院带药符合医保要求.

2病案信息管理

2.1需增设医保病案信息：在原有病案首页资料计算机管理的基础上,有针对性增设医保相关信息的录入、检索,如术前住院日、医保费用的比例和构成,自付费用的构成等,为医保住院病人的信息分析做好准备工作.

2.2及时进行病案信息的分析：为了提高医院的经济效益,医院应尽量缩短病人的平均住院天数,提高病床使用率和病床周转率.在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时,缩短住院病人的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院病人的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析,供领导参考,以达到降低医疗成本,提高医院的社会效益和经济效益为目的.我院病案室曾对医保住院病人平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析,写成统计分析报告供领导参考,为调整医保住院病人的管理提供了依据,受到领导的好评.

总之,病案质量管理贯穿整个病案管理工作,也只有狠抓病案质量,才能更好地为医保制度的改革、为医保病人提供有力的保障作用.