心脏临时起搏技术在急救中的应用

摘 要 目的：研究心脏起搏技术在缓慢心律失常及心脏停搏急救应用中的方法、有效性、实用性、安全性,探索提高急救成功率的新方法.方法：18例采用体表临时起搏,59例采用心内电极膜临时起搏,于病床旁行紧急心脏起搏.结果：电极到位率100%,心脏有效起搏率98.7%,抢救成功率93.5%.1例因心脏停搏时间超过10分钟起搏未成功,2例因多脏器功能衰竭死亡外,其他患者均安全渡过危险期.结论：此法操作简便,起效迅速,疗效恒定,并发症少,患者存活率高,不失为一种救治缓慢心律失常或复苏心脏的可靠方法,尤其适合于不能搬动而又需急症心脏起搏的患者.

关 键 词 起搏器 起搏术 临时 缓慢心律失常 心脏停搏

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.054

在急诊临床医学中,各种顽固性、致命性心律失常和心脏停搏是常见的、多发的急症,临床处理非常棘手,严重威胁着许多危重患者的生命.如不及时、快速的进行抢救,将会导致死亡的严重后果.2005～2008年通过应用体表临时起搏、心内膜电极临时起搏,抢救高度房室传导阻滞、窦房结功能障碍、严重心动过缓、中毒、电击、溺水等引起的心律失常和心脏停搏患者77例,取得了一定的临床疗效,现总结报告如下.

资料与方法

体表临时起搏组18例,男10例,女8例,年龄16～77岁,平均50岁；高度房室传导阻滞7例,窦房结功能障碍5例,严重心动过缓2例,中毒1例,电击1例,溺水1例,心脏停搏1例.心内电极临时起搏组59例,男40例,女19例,年龄24～83岁,平均年龄61岁；高度房室传导阻滞29例,窦房结功能障碍15例,严重心动过缓12例,心脏停搏3例.

治疗方法：所有患者均先使用抗心律失常药物以及心脏复苏治疗效果不佳,改为床旁紧急心脏起搏.体表临时起搏组：临时起搏使用德国生产的Marquette型监护除颤起搏仪及配套的大面积黏贴电极,正极置于右锁骨下胸骨旁,负极置于心尖部(女性应放在之下,简称右-尖位).连接好心电监护系统,将电极导线连接到起搏仪,开启起搏并关,选择适宜的初始起搏频率和起搏电流,一般自40mA开始调节,起搏方式为VVI/VOO,最后打开起搏脉冲发放开关,可见显示屏上有起搏脉冲钉样标记,调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心脏收缩,再增加5～10mA,最大起搏电流至200mA.对已清醒患者,如胸痛明显,则予心理安慰,必要时给少量镇静剂,如胸痛剧烈难以忍受,则过渡至经皮置入心内电极临时起搏.心内电极临时起搏组：经皮置入心内电极临时起搏使用美国生产的Medtronic型起搏器及配套的心内电极.患者取平卧头低足高位,头偏向右侧,用Seldinger法穿刺左锁骨下静脉成功后置入6F动脉鞘［1］,沿动脉鞘送入临时起搏电极导管至右室心尖部,打开起搏器电源,调整起搏参数输出电压5V,感知灵敏度4～10mV,脉宽0.4～0.6ms,频率设定60～70次/分,测试起搏阈值、阻抗,用长宽胶布(长约20cm,宽约4cm)固定血管鞘及导管.依据肢体导联起搏图形判断电极导管位置.如果起搏ECGⅡ、Ⅲ、F导联主波向下,电轴左偏,说明导管位于右室心尖部；如果起搏ECGⅡ、Ⅲ、F导联主波向上,电轴右偏,说明导管位于右室流出道；如果脉冲信号与P波存在明确的逆P关系,且QRS正常,说明电极位于交界区起搏；如果脉冲信号之后无P波,脉冲信号与QRS之间有一短间期,QRS波与正常的QRS波无区别,说明电极位于三尖瓣处［2～4］.

疗效判断标准：心电监护见起搏信号后有宽大的QRS波群(≥0.14s)及其后有相应T波,并触及与起搏信号同步的股动脉波动,判断为起搏成功；心脏骤停患者恢复有效循环和自主呼吸,意识清楚,判断为复苏成功.

结 果

体表临时起搏组18例均起搏成功(100%),临床治愈或好转16例(89%).2例因多脏器功能衰竭死亡,1例呈植物状态.其中2例因过缓性心律失常不恢复,改用心内电极临时起搏.

心内电极临时起搏组58例起搏成功,1例因心脏停搏时间超过10分钟起搏未成功(98.3%),临床死亡.临床治愈或好转56例(94.9%).其中31例因过缓性心律失常不恢复,改用永久性心脏起搏器.

讨 论

临时起搏技术的适应症：顽固性、致命性心律失常和心脏停搏是严重的心脏急症,我们通过应用起搏技术抢救此类患者,认为此方法比较安全、易行、疗效可靠.多数报道认为不应把晕厥、阿-斯综合征等作为使用起搏技术的惟一指针,而应综合分析病情,有此类潜在危险且药物治疗不可靠者均可使用,可分为绝对和相对适应证.绝对适应证：任何原因导致的心脏骤停及各类顽固性、缓慢性心律失常已经诱发了心、脑、肾缺氧症状者.相对适应证：心电图出现心室率缓慢的Ⅱ度B、窦房阻滞、窦性停搏、双束支阻滞,但临床尚无心、脑、肾缺氧症状.

临时起搏技术的优缺点分析：

优点：⑴体表临时起搏：①体外起搏安全、迅速、容易掌握、不需要特殊的X线设备等.②易携带至现场抢救,广泛地用于医院的各个科室(如手术室,CCU,ICU和普通病房),特别是在急诊、院外现场急救及无条件安装经静脉起搏的基层医院.③体外起搏为无创操作,可用于心内起搏禁忌的患者(如心内膜炎或凝血功能障碍)及避免不良反应(如感染、误穿大动脉、气胸、心脏穿孔等).④用心导管检查将体表临时起搏与心内电极临时起搏法比较所作的血流动力学研究表明［5］：两者起搏使心室收缩时所产生的左室内压力相似,但前者的心排血量却明显高于后,提示无创起搏较经静脉心内膜电极起搏法具有更优越的血流动力效应.⑵心内电极临时起搏：①操作简单,容易掌握,安全性较好.②疗效可靠,能迅速解除心室率缓慢造成的危险,消除器官缺氧症状,并有效地防止心室停搏.③避免了体表临时起搏部分清醒患者因电流刺激而引起的胸壁疼痛、灼伤及恐惧情绪.④起搏持续时间较长,有利于病情稳定及窦性心律的恢复.

缺点：⑴体表临时起搏：①可造成部分清醒患者因电流刺激而引起的胸壁疼痛、灼伤及恐惧情绪.②起搏时间较短,如病情不稳定及窦性心律未恢复,需改为心内电极临时起搏,耗费了财力、物力,增加了患者的经济负担.⑵心内电极临时起搏：①需X线下进行,无X线下进行的,带有一定盲目性、把握性不强、导管不易到位、操作时间长缺点［6］,尤其在基层医院应用受到一定的限制.②为有创操作,容易引发气胸、血胸、栓塞、心脏穿孔、感染等并发症.

临时起搏停用指征：①病情已稳定,心电图已恢复窦性心律.②监测已连续3天无缓慢性心律失常,自主心室率保持在55次/分以上,无R-R长间隙.③病情已过急性期,缓慢性心律失常仍存在,已决定安装永久性心脏起搏器者.

总之,在设备、人员素质具备的前提下,联合使用体表及心内电极两种临时心脏起搏技术,发挥各自的优点,弥补相对的缺点与不足,应用于顽固性、致命性心律失常和心脏停搏患者,操作简单、快捷,成功率高,安全有效,赢得了心脏复苏的最佳时间,提高了抢救成功率,最大限度挽救了此类患者的生命,值得在急诊医疗及基层医院中推广应用.