锁骨下静脉置管术后感染护理

中图分类号：R473.6文献标识码：A文章编号：1005-0019（2014）03-0051-02

【关 键 词 】锁骨下静脉置管护理；感染分析；护理对策

中心静脉导管（central venous catheter,CVC）是临床上抢救危重患者的必要通道,广泛地用于输液、输血、药物治疗、肠道外营养、中心静脉压检测、血液透析和心血管疾病的介入治疗等.但随之产生的并发症问题也日益突出,其中以中心静脉导管感染相关性感染（central venous catheter-related infection,CVC-RI）为主,成为医院感染的主要因素.颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉是临床置管常选的3种主要途径.张淑香等[1]及万虹等[2]研究显示,锁骨下静脉置管的感染率和并发症发生率远低于股静脉或颈内静脉.本文对2011年4月至2013年6月我院重症医学科240例锁骨下静脉置管术后导管感染情况进行临床分析.现将分析结果报告如下.

1资料与方法

1.1临床资料

以2011年4月至2013年6月我院重症医学科240例锁骨下静脉置管术的患者为研究对象,留置导管时间7～90天.根据留置导管时间随机分为试验组和对照组.试验组男性70例,女性50例,年龄40～70岁,平均年龄51.3岁；对照组男性66例,女性54例,年龄42～68岁,平均年龄51.7岁；两组性别、年龄比较无显著性差异（P>0.05）.

1.2标本采集

碘伏消毒置管口周围皮肤,在无菌条件下拔除导管尖端置无菌试管中送检.

1.3统计学处理

收集资料输入电子计算机,利用SPSS18.0软件包进行统计分析,以P<0.05为差异有统计学意义.

2结果

试验组的锁骨下静脉置管术后感染率显著低于对照组,两组比较差异有统计学意义（P等于0.04,表1）.

表1两组锁骨下静脉置管术后感染率比较

组别1例数（n）1 感染例数（n）1 感染率（%）试验组1 120 161 5.0对照组1 120 1341 28.33讨论

锁骨下静脉导管感染相关性感染与导管置入时间呈正相关,导管留置时间越长,发生感染的风险就越高.袁勇等[3]研究发现,病原微生物沿导管表面向体内迁移并完全生长起来约需7天.若是少量细菌进入血液,会立即被机体内免疫系统或抗生素消灭,但7天后当细菌生长繁殖到一定数量,释放入血,则会引起菌血症及出现感染的临床症状[4].有研究显示,导管留置时间≤10天的总感染率为8.3%,11～20天为27.8%,≥21天则达66.79%[5].夏荣等[6]发现,导管留置超过2周时,感染率明显高于留置少于2周的.根据中华医学会重症医学专业委员会的推荐意见,不需要定期更换中心静脉导管（推荐级别：B）[7],但同时也强调随着导管留置时间的延长,导管护理操作的增加,导管相关血行感染发生仍有增大的可能,若导管留置28天,则导管相关感染的可能超过24%[8].因此,当CVC不再为医疗所必需时,建议立即拔除.本研究中所有样本置管部位均在锁骨下静脉（有研究发现其感染发生率最低）,发现导管留置超过15天时,感染率明显高于留置少于15天的（P等于0.04）.

4护理对策

4.1加强院感知识学习,健全院感制度和措施,定期监控,减少交叉感染

目前认为患者皮肤和医务人员的手是污染的最主要来源.因此,必须对患者皮肤和操作者手严格消毒,提高操作者的熟练性,其熟练性与感染率成反比.

4.2妥善固定导管

导管置入后进行外部固定,防止牵拉,每班准确测量导管置入的刻度并做记录.如发现导管部分脱出,严禁消毒后回送,只要回抽有血液证实在血管内做好记录即可.

4.3穿刺部位的护理

密切观察穿刺点部位有无渗出、红肿,置管后的局部换药.我院用碘伏消毒待干后用敷贴固定,每周更换一次,肝素帽每周更换.如出现污染、卷边、松动应及时更换.近年来碘伏的应用逐渐增多,碘伏能逐步释碘持续灭菌,防止细菌经皮下隧道逆行入血.

4.4预防导管堵塞

输液完毕后,应采用肝素盐水正压封管,最好用注射器进行封管,封管液推注速度宜慢,以减少对导管的冲击力,建议将针头斜面插入肝素帽匀速推注封管液即可.应用可来福输液接头,应注意把输液器拔下时,要完全开大输液流速器,以保证导管内充满溶液,千万不要用输液流速器夹住输液管而影响正压,否则易造成人为因素的堵塞.

4.5及时冲管

在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管,先输乳剂,后输非乳剂,输刺激性或吸附性强的药物前后应用生理盐水冲管,从导管抽血后立即用生理盐水冲管.输注胃肠外营养液时,因其浓度高、输注时间长极易引起导管堵塞,故输注前后要脉冲式推注生理盐水,使冲管液在管腔内产生湍流,清洁和漂净管壁,减少营养液在导管内的残留,防止其泊附管壁发生堵管.冲管时若遇有阻力,切勿加压冲洗,以免将血栓推入血管.

4.6加强营养支持

指导患者进食营养丰富且易消化的高蛋白、高热量、维生素多的食物.免疫力低下患者应采取保护性措施,减少探视和外出,病室宜通风,定期进行消毒.

4.7根据病情尽量减少导管留置时间

留置一周时间是安全的,一周应警惕导管败血症发生.我们的体会是如果外周静脉穿刺困难,且药物对周围血管刺激性大,确实需要长期插管患者,在条件许可的情况下,作好导管护理,可以适当延长置管时间.

5小结

随着中心静脉置管在临床上的广泛应用,CVC-RI的发生日益增加,对于临床医疗护理人员而言面临更严峻的挑战.就目前有关研究显示,CVC-RI可能与患者基础疾病变化、机体抵抗力等方面有关,可以通过中心静脉置管于锁骨下静脉、导管材料、置管医师培训等危险因素方面进行控制,同时在护理方面,置管部位的观察、导管护理的加强也能起到有效的预防效果.根据患者病情,尽量减少导管留置时间,可明显降低CVC-RI的发生率.但有关细菌谱的流行趋势报道,敷料类型选择和更换频率,导管冲洗液的选择,以及相关专业化培训和规范内容的制订及落实等方面尚有待进一步的研究和探讨.