《中医诊断学》教材脉诊内容评析

关 键 词 ：中医诊断学；教材；脉诊

中图分类号：G423.3文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2008)05-0909-03

Study on Pulse Taking of Teaching Material of

Traditional Chinese Medicine Diagnostics

YANG Muxiang,WANG Zhanbo,YU Wentao,WANG Xiangting,WANG Shaoxian（

College of TCM,Hebei Medical University,Shijiazhuang 050091,Hebei,China）

Abstract:Objective:To study pulse taking of teaching material of traditional Chinese medicine diagnostics.Methods:On the basis of literature of pulse taking,to analyze subsection origin and development of cunkou pulse,and discuss pulse manifestationfeatures of scattered pulse,sugring pulse and hesitant pulse,and misusage of concurrent pulse,besides,indicate needed improved content of teaching material.Results:Teaching material should add subsection origin and development of cunkou pulse,describe pulse manifestation features accurately,and oid misusage of concurrent pulse.Conclusion:Through modifiying and improving pulse taking of traditional Chinese medicine diagnostics,to ensure prehensive accuration of knowledge for students,and develop teaching quality of traditional Chinese medicine diagnostics.

Keywords：diagnostics of traditional Chinese medicine,pulse taking,teaching material construction

脉诊是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按,体验脉动应指的形象,以了解病情、辨别病证的一种常规诊察方法,在中医诊断学教学中占有重要地位.普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医诊断学》在保持中医理论的系统性、完整性和实用性等方面较以往教材有了明显的提高,但笔者在脉诊的教学中体会,尚有以下几处内容值得商榷,以确保学生对脉诊理解的准确性.

1.补充寸口分部的由来

寸口是中医常用的诊脉部位,教材中论述了寸口的分部、独取寸口的原理以及寸口分候脏腑的理论.但寸关尺三部定位是如何发展而来的?教材中未论述,学生对于寸口诊法的发展由来不清,则难免产生疑问.因而笔者在讲授此节内容时,补充了相关知识,以使学生对寸口分部的深入理解,增强脉诊知识的系统性.

寸口脉寸关尺三部定位,始于《素问•,脉要精微论》：“尺内两旁,则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹.中附上,左外以候肝,内以候膈,右外以候胃,内以候脾.上附上,右外以候肺,内以候胸中,左外以候心,内以候膻中”.马莳、张景岳等人认为这段经文论述的是寸口脉的寸关尺诊脉法.如张景岳说：“按本篇首言尺内,次言中附上而为关,又次言上附上而为寸”.后来《难经》在此基础上,提出了寸关尺这个名称,如《难经•,二难》：“从关至尺是尺内,阴之所治也,从关至鱼际是寸口内,阳之所治也.故分寸为尺,分尺为寸,故阴得尺内一寸,阳得寸内九分,尺寸终始一寸九分,故曰尺寸也”.虽已指出关前一寸内的九分为寸部,关后一尺内的一寸为尺部,但书中并没有具体指出“关”的部位,这里“关”只是一个分界线而已.直至晋代王叔和把腕后高骨（桡骨茎突）定为关部,才明确指出“关”的部位[1].如《脉经•,分别三关境界脉候所主第三》说：“从鱼际至高骨,却行一寸,其中名曰寸口,从寸至尺,名曰尺泽,故曰尺寸,寸后尺前名曰关”.综上可见,寸关尺三部定位源于《内经》,发展于《难经》,完善于《脉经》.

2.确切描述脉象特征

脉学理论性较强,脉象表现细微复杂,所谓“胸中了了,指下难明”,是学生学习的难点.教材中脉象描述较为笼统抽象,甚至有欠妥之处,使学生学习如处云雾,不易掌握.现以散脉、洪脉、涩脉为例,简述如下.

2.1 散脉

散脉在近代的脉学著作中,为“浮散无根”之脉.《脉经》中曰：“散脉,大而散,散者,气实血虚,有表无里”.所谓“大而散”,是因为脉体大而在客观上表现出来的散脉之象.所谓“气实血虚”,是对散脉成因上的认识,即散脉为气实血虚所致；“有表无里”是指散脉“散”的程度,表,是指脉体周围的组织,里,是指脉体而言.这是脉体过度散漫,形体过度宽泛,脉体与周围组织界限不清的表现[2].由此可见,《脉经》是以脉体的散漫为散脉的主要脉象特征之一.后世医家在此基础上,增补了“浮”和“无力”的特点.如《外科精义》：“散脉之诊,似浮而散,按之则散而欲去,举之则大而无力”.《诊家正眼》：“散脉浮乱,有表无里,中候见空,按则绝矣”.散脉为正气耗散,脏腑精气将绝的征象,阴不能敛阳,虚阳浮散,故脉来浮散无力,符合散脉的病理形成机制.为了更好地说明散脉的特征,有的医家采用“漫无根蒂”、“散似杨花散漫飞”等辅助性解说进一步说明,如《诊家枢要》：“散,不聚也.有阳无阴,按之满指,散而不聚,来去不明,漫无根蒂”.《濒湖脉学》：“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐”.但这些辅助性解说并不是构成散脉的主要特征.

教材中论述散脉的脉象特征是“浮取散漫,中候似无,沉候不应,并常伴有脉动不规则,时快时慢而不匀（但无明显歇止）”.是综合了上述医家对散脉的描述而来的.但“脉动不规则”常令人费解,而且与无明显歇止矛盾.实际散脉的脉象特点重在“浮散无根”,具有“浮大虚”的特点,即举之浮大,稍加按压则无.散脉因其无歇止,不应强调节律的不匀,《濒湖脉学》中提到的“去来无定至难齐”实际为散脉来去不明,致使医者指下产生至数不清之感.在常见脉象中,存在节律不匀的脉象只有结、代、促三种脉象.所以讲透“浮散无根”,才可使学生明了.

2.2 洪脉

《脉经》描述说：“洪脉,极大在指下”.所谓“极大”,是相对于正常脉体而言,在脉形上洪脉搏动宽度和幅度较大.故朱丹溪和李中梓等人认为洪脉就是大脉,但后世多将二者分开,认为大脉不象洪脉那样既大且势盛.《千金翼方》：“按之浮大在指下而满”.《诊家枢要》：“大而实也,举按有余”.补充说明了洪脉在脉势上充盛有力,在脉位上较为表浅的特征.历代脉学著作为了说明洪脉的上述特点,习惯用一些形容和比喻来表达洪脉的脉形、脉势特点,比如《脉语》：“洪犹洪水之洪,脉来大而鼓也.若不鼓,则脉形虽阔大,不足以言洪,如江河之大,若无波涛汹涌不得谓之洪”.《三指禅》：“水面上波翻浪涌”.上述形容也难使学生理解.

教材中论述洪脉的脉象特征是“脉体宽大,充实有力,来盛去衰,状若波涛汹涌”.显然是对古典医籍记载的随文释义,也未能讲清洪脉的主要特征,使学生仍难以理解.总结历代医家对洪脉的描述,洪脉的特点应由以下4个要素构成：一是脉位表浅,用手轻按则感脉跳明显；二是脉体粗大,《濒湖脉学》形容洪脉“满指滔滔”；三是脉势充实有力,即所谓“大而实也,举按有余”；四是脉搏波动的幅度大,即“来盛去衰,状若波涛汹涌”.“来盛去衰”,教材中解释是“脉来充实有力,脉去较来时势缓力弱”,理解有误,《诊家枢要》上解释：“来至大而去且长,腾上满指”.如果“去衰”是“势缓力弱”,如何能“去且长”?故应理解为“不仅来势力量极其充盛,去势力量亦是渐次减弱”,并不是来势有力,去势力弱之意.掌握构成洪脉的上述4个要素,才能使学生理解.

2.3 涩脉

涩脉以脉来艰涩为基本特征,作为滑脉的对举脉,涩脉是流利程度较低的脉象.历代脉学著作在论述涩脉的脉形时,往往用许多辅助性的解说,结果令人难以理解.

涩脉脉象描述最早见于《脉经》：“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来.”迟,非迟速之谓,乃迟钝不前之意,因为往来艰涩不畅,有时或似停顿,实非停顿,即所谓“一止复来”.正如《诊家正眼》所说：“王叔和谓其一止复来,亦有疵病,该涩脉往来迟难,有类乎止而实非止”.后世脉书《诊家枢要》：“涩,不滑也,虚细而往来难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹”,其中“往来难”,最能反映涩脉的实质,是构成涩脉的主要条件.至于“虚细”、“三五不调”是对脉形的辅助性解说,并非涩脉的必备条件.

教材中论述涩脉的脉象特征是“形细而行迟,往来艰涩不畅,脉势不匀”.其中“行迟”和“脉势不匀”均来自《脉经》和《诊家枢要》两书对涩脉脉象的记载,显然未能抓住涩脉的主要特征,并有因词害义之弊.正如前述,涩脉是从脉的“通畅程度”角度来区分的,重在“艰涩不畅”,既非脉势不匀,也非行迟.近代临床与实验研究表明,涩脉是一种血液黏滞性较大,血流速度缓慢,脉搏起伏徐缓时的脉象形态[3].《张氏医通》所言“指下涩滞不前”和《医碥》所言“往来黏滞”,描述涩脉较为妥当.因此涩脉的脉象应描述为“脉形细,往来涩滞不畅,有如轻刀刮竹”,言简意赅,学生易于理解.

3.复合脉误用

凡是二种或二种以上的单因素脉相兼出现,复合构成的脉象称为复合脉或者相兼脉.在常见病理脉象中有许多种脉象本身就是复合脉,如濡脉、牢脉、弱脉、微脉等,记录这类脉象时只需直接记录,无需重复记录,如细弱脉,弱脉形象为沉细无力,加上个“细”字没有必要,其他类似记录还有微细、沉弱、细涩、濡细等,均属重复纪录.教材中病性辨证之“血瘀证”、脏腑辨证之“瘀阻脑络证”和“肠燥津亏证”脉象描述为“脉细涩”,涩脉为形细而艰涩,加上个“细”字属重复纪录[4]；此外,脉位、脉形、脉率、脉势等脉象要素相反者不能相兼,如：濡弱、弦涩、弦缓等,病性辨证中“血寒证”记录脉象为“弦涩”,弦脉形象为端直以长,如按琴弦,涩脉则艰涩不畅,兼有细短之象,一长一短,不可能相兼出现[4].脏腑辨证中“胆郁痰扰证”记录脉象为“弦缓”,弦脉端直以长,如按琴弦,为紧张度高的脉象,缓脉脉势怠缓,紧张度较低,二者脉势相反,不能相兼.有些脉象虽然在脉象要素方面相似,但有程度差别,也不宜相兼,如八纲辨证中“阴证”脉象描述为“微弱”,弱脉为沉细无力,微脉为极细极软,按之欲绝,二者脉位相同,但脉势程度不同,不宜相兼；病性辨证中亡阴证,脉象描述为“脉细数疾”,数为脉来急促,一息五至,但不满七至；疾脉为脉来急疾,一息七八至,二者至数不同,不宜相兼.以上情况散见教材各个章节,笔者认为应注意内容表述的准确性和章节知识的前后相应性.

4.尚需完善的内容

脉诊部分除了上述问题,还存在术语不规范、中西医名词混用、内容阐释不当、论述有误、前后不一致等问题,在教学中应注意修正.

4.1 术语运用不当在论述脉诊的原理时,教材中提到“心、脉是形成脉象的主要脏器”,脉属于组织,不是脏器,应改为“脉象的形成与心、脉密切相关”.在论述三部九候诊法内容时,提出“上部天是指两侧颞动脉”,应改为“上部天是指两侧颞浅动脉”,颞浅动脉与现代解剖学认识一致.

4.2 中西医名词混用

在论述“脉管的舒缩”是形成脉象的因素之一时,提到：“脉是气血运行的通道等,当血液由心脏排入脉管,则脉管必然扩张,然后血管依靠自身的弹性收缩,压迫血液向前运行,脉管的这种一舒一缩功能,既是气血周流、循行不息的重要条件,也是产生脉搏的重要因素”.且不说这种解释是否符合中医学理论,就文中出现的“脉、血管、脉管”明显为中西医名词混用,应该统一称为“脉”或“脉道”为宜.

4.3 内容阐释不当

在论述正常脉象的内容里有：“正常脉搏的形象特征是：寸关尺三部均皆有脉,不浮不沉,不快不慢,一息4～5至”.其中“一息4～5至”欠妥,《素问•,平人气象论》：“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息,脉五动,闰以太息,名曰平人”.呼吸定息,指一息既尽,而换息未起的时间,吴昆注：“呼出气也,吸入气也,定息,定气而息,将复呼吸也”.闰以太息,指常息之外,偶尔有一息甚长,以尽脉跳余数,吴昆注：“闰,余也.闰以太息,言脉来五动,则可余以太息也”.因此,正常脉搏应该是“每次呼吸脉动4次,间或5次”,而不是“一息4～5至”.在论述“寸口部位”中,谈到“通常以腕后高骨（桡骨茎突）为标记,其内侧的部位关前（腕侧）为寸,关后（肘侧）为尺”,没有说明关部的位置,就谈“关前”和“关后”,容易使学生迷惑不解,应改为“通常以腕后高骨（桡骨茎突）内侧为关部,关前为寸部,关后为尺部”.在真脏脉的内容里谈到鱼翔、虾游、屋漏等十怪脉的9种,而惟独没有谈到麻促脉,为了使学生能全面掌握十怪脉,在教学中补充麻促脉更为妥当[5].

4.4 论述有误

在论述迟脉与缓脉、结脉的差异时,教材中提到“缓脉虽然一息四至,但脉来怠缓无力”不妥,缓脉并非皆无力.教材中在论述脉诊的意义时,提到“右寸部见洪脉多为心火上炎或上焦实热等”,右寸主肺,左寸主心,故应删除“心火上炎”；“如脉见虚、细、弱、微、短、革、代等无力脉象,多为气血不足、精亏、阳气衰微所致之虚证”,其中短脉属无力脉欠妥,因脉短有力为气郁,短而无力为气虚,故应该删除“短（脉）”.

4.5 前后不一致

在病理脉象一节常见病脉中,提到“近代临床所提及的脉象,有浮、沉、迟、数等28种”和相兼脉中提到“在二十八脉中,有的脉象属于单因素脉”,而实际病理脉象教材列29种,不是28种,应该前后统一[6].

教材内容建设是提高教学质量的重要途径,中医诊断学作为中医专业的主干课程和联系基础理论与临床各科之间的桥梁课程,在中医专业教学中占有重要的地位.通过对《中医诊断学》脉诊部分内容的修改与完善,以确保学生对知识理解的准确性,确保《中医诊断学》的教学质量.