“消极保护”还是“积极改变”

为什么受伤的总是我

如果向临床一线医务人员调查最令其头痛的问题,答案非医患关系之苦莫属.这也是医院的管理者非常头痛的问题.近年来无论是社会还是医疗圈对医患关系的关注度有过之而无不及.但是,在过去的一年里,最让医务人员难过的词已不再是“医闹”,而是“伤医”.我们不怕遇到问题,怕的是遇到没有解决办法的问题.

然而,一些医院对医患纠纷往往只是简单的“对症下药”――一罚了事.某些医院为了减少眼前的纠纷,甚至以“消极保护”思想扭曲“医道”.举例而言,曾有某家医院的《手术同意书》已经被改名为《手术志愿书》,在患者签字栏中几乎都以“要求”二字开头,如“要求切除双侧卵巢”、“要求输血小板”等这让我不由得想起某位著名医学专家在一次医学会议中的抱怨：“今天,我们的医生已经不会给患者看病了,因为他们的脑子里面为了减少纠纷只记得两句话：‘可查可不查的一定要查,可救可不救的一定别救’.”但更可悲的是如此抱怨居然得到了台下与会者的掌声.为什么?我想这大概是反映了大部分医生工作中的无奈和不满.

在医患纠纷频发的今天,如此“看病”似乎可以对医生起到一种“消极保护”的作用.但是,你会发现《志愿书》和“要求”并不能减轻一丝医务人员对患者应尽的法律责任,反而会令医患关系变得对立、疏远,甚至冷漠；你会发现这种“消极保护”将会造成滥开检查、推诿急危患者的现象屡禁不止,并最终导致医患双方两败俱伤.试想,当你年近九旬,一身疾病的时候,在这种可怕的“消极保护”思想之下,已经成为“易碎品”的你,很有可能无法找到一家愿意接收你的医院.试问,长此以往,作为医务人员的我们真的能感受到身为医生的尊严吗?

再谈医疗行业内的不正之风为何屡禁不止?我认为在某种程度上也与卫生行政部门的指导思想有关.由于政府对医务人员有愧,便在行政管理上“睁一眼闭一眼”,加之管办不分,导致政府行政威慑力很难指向自己的医院和医生,于是“对不起患者”的事情屡见不鲜,并愈演愈烈.陷于财政补偿不到位等窘境的医疗行业,正在遵循了一种“丛林逻辑”――“你对不起我,就别怪我对不起他”.我们将各种困难和问题转嫁给患者.医院的大楼越来越高,检查设备越来越好,可是医院和医生与患者的关系却越来越差,医与患之间的“信任”受到了严重挑战.在这种逻辑下,“商业利益”倒成了医疗行业的“朋友”.更有甚者,滥用药物已经突破了人不得“图财害命”的道德底线,更遑论医生的道德底线.我认为这可能才是今天医生的职业幸福感和尊严感日益下降的关键吧.

患者变了吗

很多年前,一位美国学者在国内某知名医学院讲学时,给中国的医学博士生们提出一个问题：“请从医学角度回答,人是由什么组成的?”学生们不约而同地答曰：“细胞”.美国学者紧接着又提出一个问题：“那么请从医学角度回答,狗是由什么组成的?”学生们又不约而同地回答：“细胞”.安静了片刻后,课堂里爆发出一片笑声.这就是基于生物-医学模式培养出来的医学博士生们.

改革开放三十年来,医学界最大的改变是什么?我会毫不犹豫地说是“人”.人的什么改变了呢?是“细胞”吗?绝不是!改革开放三十年的历史在整个人类演化进程中是可以忽略不计的,而改革开放让中国人或者说中国患者发生最大的改变不是他们的生物属性,而是他们的社会属性.如果用“细胞”代表人的生物属性,那么“权利”便可以代表人的社会属性.这就是美国学者发问的真实动机,他在用一个简短的问答证明中国医学教育的最大问题所在.他也在预言,像这样以生物-医学模式培养出来的医务人员无论如何早起晚睡,也无法满足权利意识复苏的全新社会需求,他一定会力不从心等

如果调查医务人员最不喜欢从事什么职业的患者?他们会异口同声地告诉你：“老师、律师、记者、公务员和医生”.没错,正是这五类“学习型患者”经常惹医务人员生气,因为他们不仅有强烈的求知,更有极强的求知能力.

随着社会的发展,你会发现有越来越多的患者开始加入到学习型患者的队伍中,他们开始经常百度和谷歌医生的告知内容,互联网已经使得医务人员对专业知识垄断的年代结束了.医务人员习惯的“父权式医患关系”（我为你好,你听我的,不要问那么多问题,按我说的做就是了）已经结束了,唯有“朋友式医患关系”（给予共同参与的学习与讨论）可以令“学习型患者”满意.法律上“知情同意”制度完全没有保护医务人员的作用,而临床上的医生却还在将其理解为“免责”或“总程序”、“负担”,少有医务人员将“知情同意”上升到教育患者的高度去看待和重视.

展望国际上医学的发展方向,面对“学习型患者”,有人选择的是“主动改变”,运用多媒体课件、VCR录像、App应用软件大幅度提高教育患者的效果和效率,而我们的医生却还在抱怨和责备患者等

“治病救人”还是“帮助患者”

长久以来,医生以“视患如亲”的心态悬壶济世,而患者也常以“华陀再世”、“仁心仁术”的感恩心情回报,医患关系极为融洽.然而,随着中国社会的发展,越来越多的问题开始暴露于医院这一社会终端,社会给医疗行业提出了许多许多新问题.

实际上,如果当医务人员把“治病救人、救死扶伤”作为行医的唯一目的,你会发现你的工作如同一场,要么成功、要么失败,而最终一定以失败作为结局.因为几乎所有的患者最终都要死在医院里.

更为可怕的是,如果当医务人员把“治病救人、救死扶伤”作为行医的唯一目的,你会发现你的工作结果是你自己不可操控的,不可决定的,因为哪怕是再轻微的疾病,你都不能够对患者做出针对治疗结果的承诺,那是你不能确保的.

但是,如果中国医生们换个角度看问题,把“帮助患者”作为行医的目的,作为工作的目标,那我们将永远成功而没有失败,更为重要的是在“帮助患者”的过程中医务人员一定会获得比“治病救人、救死扶伤”更大的成就感和幸福感.哪怕你面对一个胰腺癌晚期的患者,如果你从“帮助患者”的角度,你会发现你可以减轻他的痛苦,提高他的生活质量,你可以帮助他战胜对“死亡”的恐惧,你甚至于可以满足他临终前的最后一个小小的心愿,也许就是再吃一碗炸酱面,也许就是再看看自己孙子的照片等 敌人和朋友

我曾经告诫医生朋友们,医疗纠纷永远没有赢家,而我们首先应该做好的是自己.试问我们的职业道德底线是否突破了?我们的职业价值观是否动摇了?医务人员在自己的职业生涯中必须时刻提醒自己：我们的敌人不是疾病和死亡；医生最大的敌人莫过于――“冷漠”和“贪婪”.

由于种种原因,医生非常容易对患者表现出“冷漠”,而患者则是非常非常需要你的帮助、安慰和关怀.强烈的期望与残酷的现实,使得患者对医生往往会感到失望,他们会将不满累积、累积、再累积,最后一次性地爆发出来.所以医生必须克服“冷漠”,以“爱心”来面对患者,做到“感同身受”,体谅他（她）们的痛苦和不便,伸出你温暖的手触摸她、安慰她.可能医生护士一句安慰的话,就会使患者从精神上减少痛苦,增强与病魔抗争的勇气.医生应该将自己定位为患者“博学且值得信赖的朋友”.如果医生可以抱着交朋友的心态去工作,“冷漠”的敌人也自然会远离你,而你自己也会渐渐在与朋友的交往中感受到做医生的职业幸福感.正所谓：帮助别人,快乐自己.

此前钟南山院士指出,在市场机制的刺激下,医务人员的人文精神开始沦落.的确,在市场指挥棒的刺激下,公立医院也开始“一切向钱看了”.《希波克拉底誓言》中的医生职责――最首要和最基本的就是不伤害患者（First Do No Harm）.但在临床中,要完全做到不伤害是不可能的.这如同放射治疗虽可杀死肿瘤细胞,但也会损伤周围的正常组织一样.在医疗处置上如何掌握减少对患者的伤害是非常重要的.所以“不伤害原则”可以解读为医生对患者的一种“不加重患者病情”的义务.如何做到这一点呢?我认为如下三条原则或可有助于医生理解和把握.

首先必须强调维护患者的生命安全.医师应维持个人的临床能力,能预测发生伤害的可能性,并提供符合水平的怎么写作.其次,执行医疗上必要的处置.凡是医疗上对患者是无益的,不必要的或是属于禁忌的,医护人员强行去做必会使患者遭受损害,所以应谨慎评估及在必要时才执行,绝对不做不必要的用药、手术或治疗.再次,应以“权衡利害原则”为基础,即在医疗处置时,应先衡量其利弊得失,必要时应进行危险和利益分析（Risk-Benefit Analysis）,如果好多于害处,才可执行.如果同时有数种方法可实行,但每一种都有某些风险或副作用,则应一一比较,最后选取风险少、优点多的方案.

正确处理媒体关系

媒体是医院最好的朋友,但很多中国卫生行业的管理者都将媒体视为洪水猛兽.何出此言?这些年我频频遇到尴尬的现象：有的医院将无名氏患者放置在其他医院门口,有的医院将欠费仅百余元的重病残疾患儿强行送回家里,有的医院则将交通肇事的受伤流浪女遗弃在树林中,有的医院将无人认领的死胎尸体丢弃在河中等我曾问过不少医院管理者,遇到这种问题该怎么办,他们的答案几乎都是千篇一律――第一找政府,而后才是治疗.

但是为什么不能找到其他解决问题的方法?我认为价值观与思维模式在其中发挥着举足轻重的作用.医院不能从政府要到钱,为什么不另辟蹊径寻找新的资金渠道呢?医疗慈善就是一个很好的解决方案.早在2007年4月,卫生部、中医药管理局就联合印发了《医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理暂行办法》（下称《办法》）,但是实际上这一立法的初衷在中国卫生行业中却并未发挥其应有的价值,甚至被扭曲和异化,成为少数医院管理者将《办法》视为可以向药品医疗器械生产经营企业索贿的“保护伞”.所以医疗慈善首先要做的是重塑医疗行业的行风和重塑卫生行业领导和医院院长的价值观与思维模式.

改革开放30余载,中国社会最大变化乃“市民”力量之崛起.这些年,在政府力量之外产生了一股不可小觑的社会力量,卫生行业管理者的思维模式必须跟上社会发展的变化,真正做到与时俱进.

我们的管理者必须明白媒体是当今中国医疗卫生行业沟通政府与社会力量的有效途径,我们的医疗机构中有许多需要帮助的弱者,而社会上更有许多希望帮助别人的好心人.陈光标式人物之数量绝非少数,关键在于我们是否充分有效地发挥了我们的朋友――媒体和记者们的积极作用.医院绝不缺少故事,绝不缺少需要辅助的对象,而实际上更多的帮助只需要几千元的小额捐赠即可以发挥重大的作用.中国的医疗机构之所以觉得慈善离他们很远,就是因为我们还在思想深处在把医院当企业办,而非公益慈善机构.实际上,慈善应该在医院处处可见.医疗机构应当有专部门、专人负责这些工作,决不能就把医院的职能简单限定于“治病救人、救死扶伤”.

医院必须行动起来,可以和媒体开设定期的慈善专栏、大爱栏目；可以聘请当地的知名企业家成为医院的理（董）事会成员；可以设立专门的社工部向社会招募志愿者和爱心人士；可以向所有社会上的慈善组织、草根组织、爱心个人敞开大门,与其合作开展类似香港一样的卖旗筹款、画家义卖等等项目；可以设立慈善感恩墙,将帮助别人的人和受帮助者的名字都镌刻在医院的建筑物和围墙上；可以设立小额辅助基金,允许医务人员对特别困难的患者免收、减收医疗费用；可以通过院内的规章制度将患者剩余药品给特别贫困患者使用等等.

哲学家尼采曾经说过,人的一生就是从被动走向主动,从骆驼变成狮子的过程.孩提时我们在父母的“缰绳”下被动长大,上学后又在老师的“缰绳”下被动学习,然而当每一位医务人员成长为一个有自我人生观、价值观的知识分子后,就应该摆脱“缰绳”成为自由的狮子.因为每个医务人员都知道,也只有他们自己最清楚：如何可以把工作做得更好等