湖北枣阳药品购销领域贿赂犯罪调查

一、药品采购中商业贿赂犯罪的特点

1.涉案犯罪主体呈群体化趋势,窝案串案增多.涉案主体集中为有处方权的医师,犯罪群体化特征非常明显.集体决策机制的建立,使个别领导失去了单独决策权,减少了单独作案的几率.药商行贿方式也由过去重点打通某个环节的关键人物而转向多层次、多部门的普遍群体,导致犯罪群体化.在查处的案件中,医院内部科室负责人相互勾结,合伙作案；医务人员与销售商、写作技巧商等内外勾结,共同得利；医师间相互攀比,心照不宣.如2009年2月的一天,药商杨延德请枣阳市第一人民医院感染疾病科主任田松明及科室有关医师吃饭,饭前田松明对医师们讲：“促肝细胞生长素”有回扣,各位医生在临床使用时能多开些就多开些.言意之下,授意医师们为了多拿回扣而开“大处方”,只有医师多用药,药商才能多赚钱,处方医师才能多拿回扣款,形成医生开处方时不是“对症下药”而是“对钱下药”,什么药品回扣高便开什么药,导致全科7名有处方权的医师个个参战,人人作案.

2.贿赂犯罪突出,作案环节集中.医药经销商通过提成、返点、回扣等手段,促使医院、处方医师多使用自己的药品,即针对药品使用权这一环节.而医药购销领域商业贿赂所涉及的主要环节有三.一是药品定价环节.通过对物价审批部门工作人员行贿,获得虚高药品的,即权.二是药品的采购环节.通过行贿,使自己的药品能顺利中标,获得药品供货权.三是临床环节.

3.作案手段隐蔽,贿赂手法有所翻新.尽管以收感谢费、吃回扣为借口而行受贿之实早已成为医药卫生系统中心照不宣的潜规则,但在具体的运作中,贿赂双方往往会采取相对隐蔽的方式.一是明码实价,先由药商与科室主任沟通,确定使用每单位药品的回扣金额.二是单线联系,在确定回扣金额的基础上,由科室主任安排一名信得过的医师为统方人,与药商建立单线联系,负责统计、核实每月科室各医师使用的药品,并报药商确认.三是药商兑现回扣款：（1）兑现.选择在非公共场所、非工作时间、以方式进行操作,以掩人耳目；（2）通过汇款,你知我知,不易暴露,达到不法目的；（3）兑现医师回扣款时间为每月一次,由统方人根据每位医师当月临床使用数量兑付,单独兑付,不集中付款,形成“一人行贿多人,多人受贿一人”的利益链条.

4.犯罪嫌疑人胆大妄为,作案持续时间长、次数多、金额大.贿赂双方建立的都是“细水长流”的合作关系,行贿人长期、多次给受贿人贿赂,金额根据用药量每次从数千元到数万元不等,受贿人则利用处方权在临床上多使用行贿人的药品.2009年3月至2012年3月期间,杨延德、王明浩在向枣阳市第一人民医院销售药品过程中,违反国家规定,先后40次向该院张治学、田松明、王世萍等医师行贿总计51万余元.

5.行贿人肆无忌惮,利益得到最大化.行贿人只要把科室主任、有处方权医师等关键人员控制住,就能垄断药品的供应权,获得利益最大化.如2010年9月至2012年4月,王世萍受药商王明浩的委托,利用担任药剂科中心药房组长的职务便利,为王明浩多销售药品提供信息,便于其及时调配药品,以免药品供应断档影响生意,同时,在科室领药时尽量安排多领他的药品.期间王明浩在该医院销售药品1938万余元,为了表示感谢,王明浩先后五次向王世萍的汇款2.21万元.

二、药品采购中商业贿赂犯罪的原因

对于医药回扣,尽管卫生行政部门和医疗机构采取各种措施,重拳出击进行整治,但收效甚微,不能从根本上遏制医药商业贿赂.其中原因,可归纳为以下五个方面.

1.恶性竞争,为贿赂提供动力.目前,全国有医院1.7万余家,药品生产企业却有7000余家,药业流通销售公司数万家,医药代表200多万人,队伍遍布中国,导致医药行业竞争无序、畸形发展.作为医药经销商、企业必然追求利益最大化,通过给医生回扣,让医生帮助多销售医药产品、以回扣促销售,从而带来高利润、高收益.处方医师认为药品中实际包含了“促销成本”,从出厂就是虚高的,回扣既不损害医院的利益,又不损害患者的利益,只不过是和药商分成,如果不收回扣,就让药商白白得了好处,因此没有必要让医药代表独吞好处.医药代表也认为,公司要求给,医生愿意要,自己有任务,所以身不由己.基于三方利益驱使,加上市场的无序竞争,便催生了医药回扣.

2.高额利润,为贿赂支撑成本.药品降不下来,主要问题在定价机制上.目前,药品的定价体系是政府定价、政府指导价、市场价并行,国管药由政府物价部门制定最高零售价,省管药由省政府物价部门制定最高零售价,其他药品由企业自行定价.而政府定价药品的种类只占市场流通药品总数的不到20%,80%的药品都是由企业自主定价,这就给医药生产厂家提供了极大的利润空间.如“促肝细胞生长素”这种药品,出厂价为6元/支,销售给该院为19元/支,药商利润空间高达217%.药商竟然按每使用一支付5元的回扣款,把近39%的利润作为贿赂款贿赂相关人员.杨延德曾交代：我要是不给医生药品回扣,医生就不会给病人开我销售的药品,我就赚不到钱,2010年7月药品回扣款给的不及时,他们就把我销售的药停用了,等到我给了回扣款后医师才使用.

3.体制缺陷,为贿赂提供土壤.目前我国医疗制度的特点是医药合一、以药养医、医药不分家.医院的经济来源主要有三个部分：财政补贴、诊疗收入、药品销售收入.目前,政府对医疗机构的财政补助不能及时到位,甚至不能兑现；医院诊疗收费低,收不抵支；医院药品销售收入所占比重最高,达到50%以上,因此,以药养医现象在医院普遍存在,药品进销差价收入便成了医院生存的基础.医药企业也抓住了医院的这一弱点,压低厂商的出厂价,医院以零售价顺加15%卖给患者,这其中的进销差价便归属医院.医师和其他医务人员的收入和奖金与医院的经济效益直接挂钩,因此,医院采购高回扣的药品,医生开大处方、开贵重药的现象便屡见不鲜了.药品从出厂到患者手中,要经过数道流通环节,在明线和暗线并存的流通过程中差距相当大.明线是合法利润,暗线是医药回扣,正常流通环节都是层层剥利,更何况还存在医药回扣现象,然而,这些最后都是由患者埋单. 4.医德失守,为贿赂提供缺口.在外人眼中收入颇丰的医生,应得薪水其实并不高.当前公立医院医生的工资参照行政事业单位的工资,由政府人事部门确定.高强度、高风险的工作没有带来高额回报,医务人员的技术价值、知识价值、风险价值得不到充分、合理的体现,医师中普遍存在心理上不平衡,导致部分医师冲破医德防线,以收受贿赂回扣满足心理补偿.处方医师陈某某曾交代：我不认识药商,回扣款由科统方人发给处方医师,药商搞回扣主要想多卖药,药商不这样搞,药品销量少药商赚不到钱,我当时想,平时在开处方时帮忙用了他的药品,人家都在拿回扣,你不拿别人会说你,一时糊涂就收了钱.

5.监督不力,为贿赂提供机会.目前药品采购模式属于政府主导,网上采购,医院顺加15%销售.以湖北省为例,医院只要在“湖北省医疗机构药品网上集中采购平台”按挂网价集中采购药品即可,挂网价为最高限价,医院对进药、选择供货公司有决定权.贿随权集,为了使自己销售的药品能在医院使用,销售人员就以回扣的形式长期贿送给相关人员金钱.而对相关人员的职务行为,医院内设纪检监察部门监督制约力度不够,许多监督制约措施浮于纸面,流于形式,没有刚性的执行力和威慑力,根本得不到有效的贯彻落实.

三、药品采购中商业贿赂犯罪的预防对策

亡羊补牢,未为晚矣.西医崇尚查清病因,革除病灶；中医讲究对症下药,标本兼治.针对药品采购、使用领域中的贿赂犯罪,我认为也应借鉴中西医疗法,坚持“打击”和“预防”并举,做到“两手抓,两手都要硬”.

1.加强警示教育,营造廉洁氛围.一般来说,药品经销商为了让其产品进入医院,会把药事委员会成员、药剂科负责人、相关科室主任、处方医师等重点人物作为公关对象,对这些关键环节的廉洁风险实施有效预防是从源头上预防商业贿赂的关键.检察机关可通过各种形式和渠道,为医务人员解答有关法律问题,帮助其增强法制意识；通过对有针对性的典型案例进行剖析或者组织相关人员到警示教育基地、监管场所、庭审现场等具体场所开展警示教育,增强医务人员的党性修养、法制意识和廉洁自律意识.要针对重点部门、重点岗位,结合医疗卫生系统的特点和身边的典型事例扶正祛邪,教育广大医务工作者廉洁行医,自觉控制自己的,抵制外界的诱惑.

2.理顺药品采购机制.医院要遵循“网上采购、兼顾特需、诚实守信、合理用药”的原则.一是严格执行《卫生部医疗机构药品集中采购工作规定》和《湖北省医疗机构药品网上集中采购实施细则》,实行药品网上集中采购.二是实行药品集中配送制度,斩断医疗机构和药品经销商之间的直接经济利益联系,从源头上防止药品回扣的产生.三是挂网目录外采购药品必须经过医院药事管理委员会确定,严禁采购非中标药品.四是建立二次谈判议价机制,医院建立药品采购评估专家库,定期从中随机抽取专家,挂网价内开展药品采购议价工作,与卖方以询价方式对药品进行二次谈判议价,确定药品实际采购.对药品遴选、议价、交易、配送、结算等管理程序进行规范,从而规范基本药物采购,达到降低药品采购,保证药品采购工作廉洁,有效遏制药品采购质次价高和“回扣”等腐败问题.五是建立药品采购权、定价权、保管权“三权分离”相互制约的监管机制.

3.完善用药监督机制.针对当前医疗体制尚难改革、医疗单位仍将作为药品分销终端市场主力军的客观实际,应着重对医院涉药的重点岗位和重点环节,进一步健全和完善各项工作制度、廉政规定,规范用药工作流程,实现用制度管人、管事、管物.严格执行《处方管理办法》,加强处方开具和药品使用的规范化管理,提高处方质量,规范医务人员用药行为,纠正为追求经济利益而滥用药物的问题,实行药品用量动态监测、超常预警、处方点评等制度,杜绝药品“大处方”.一是实行临床医生处方权限制制度.推行“不合理用药问询制度”、“问责制度”,成立由院长以及药学、医疗、护理、检验、医务、监察、感染控制、信息统计等方面专家和管理人员组成的临床用药综合评估委员会,对药物使用情况进行综合评估,针对存在的问题及时提出处理意见和改进措施,对超常处方医师提出警告、限制处方直至停止处方权；二是药品停用制度.实行单品规用药、医师用药、科室用药的监控预警制度,每月对前十位上升幅度超过50%的药品列入重点监控对象.

4.加大惩治力度,提高犯罪成本.一方面要加大对医疗卫生系统贿赂犯罪的上游如医药公司、医药代表、销售人员的行贿行为的打击处罚力度,增大犯罪人的预期刑罚成本,使其通过犯罪成本和收益相比,无利可图,减少此类犯罪发生的几率；要以检察机关行贿犯罪档案查询系统为依托,建立医疗产品市场廉洁准入制度,将行贿犯罪档案查询作为医疗产品采购招标的必经程序,把有行贿犯罪记录的个人或单位列入“黑名单”,取消其在各医疗机构参与药品、医疗器械招投标等业务活动的资格,最大限度地加大行贿人的违法成本及风险,从而在源头上遏制商业贿赂行为发生；另一方面要加大对医务人员受贿行为的打击处罚力度,增大犯罪人的机会成本、心理成本及惩罚等预期刑罚成本,使受贿成为高风险、高成本、无收益甚至负收益的行为.同时还可以震慑那些存在犯罪违法意图的医务人员,使其认识到主观上预期的犯罪违法“收益”与自己的犯罪违法成本不成正比,不会去实施违法行为,从而起到特殊预防的作用.

（作者单位：湖北省枣阳市人民检察院）