上海医改步步为营

上海,在中国的近现代历史上有重要的政治和经济地位,更曾有和纽约、伦敦并称为“世界三大金融中心”的美誉.十里洋场,是世人眼中繁华大上海的代名词,在这里我们可以找到中国经济腾飞的一个个清晰的剪影.2011年以来,面对国内外环境变化和上海主动调结构、促转型的叠加影响,上海经济增速逐渐回落,全年GDP预计增长8.1%.上海的经济发展使其相关产业也走在全国的前列.特别是医疗卫生行业,一直是上海市大力发展的民生工程.

上海市副市长沈晓明曾经说：“上海市连续15年两位数的GDP增幅和良好的财政增长对医疗卫生的投入提供了财力保障.” 上海市卫生局局长徐建光也曾表示,在市场经济条件下,要凸现公共医疗机构的公益性,同时要加大财力投入.上海市级财政已经确定加大对大型医疗设备采购和基础设施建设的支持力度,对大型医疗设备采购的资金支持从原来的1/3提高到2/3.而此前,上海市属公立医院运营资金2/3依靠贷款和医院自筹解决.

上海的医疗水平已经在国际上处于领先水平,这源于上海医疗行业的高起点.盘点上海知名医疗机构和名医的历史,很早以前的教会医院和中外名医的名字不胜枚举.上海的医疗水平发展到现在,不但有上海交通大学医学院附属瑞金医院这种全国范围内最顶级的综合医院,更有荣获2010年度国家最高科学技术奖的内科血液学专家王振义院士.现任卫生部部长陈竺从上海这座城市中走出,成为了全国医疗卫生工作的“掌门人”.由此可见,经济的发达带来的不仅是医疗水平的提高,更提升了医疗卫生的管理水平.

经济发达是发展一切的支撑,但并不是决定性因素,医疗卫生体制改革还需要正确的目标、策略、政策,以及有效的实施办法来实现.上海的医改特点鲜明,从上到下都强调可落实性、可实施性,重在实施的效果而非一蹴而就的眼前效益.纵观上海的医改工作,无论是政策方向,工作方法,还是实施效果都称得上全国的“典范之作”.

2011年上海卫生工作重点

2011年上海卫生工作会议明确提出了这一年的卫生工作重点,即要以医改为龙头,突出重点,全面推进和做好“十大”重点工作：

第一,积极促进基本公共卫生怎么写作均等化.今年上海市将全面落实和完成国家和市基本公共卫生怎么写作项目和重大公共卫生怎么写作项目.完善基本公共卫生怎么写作经费保障机制,各区县常住人口人均社区基本公共卫生怎么写作经费标准高于50元.

第二,更好地完善医疗资源规划布局.今年上海市更将制定出台《上海市医疗机构设置规划（2011年~2015年）》.更好完善打造“1560”就医圈,继续推进郊区医院“5+3+1”建设项目.推进浦东新区（上海）国际医学园、新虹桥国际医学中心建设.

第三,积极推进公立医院改革.制定出台《本市公立医院改革试点工作的实施方案》及若干配套政策.深化区域医疗联合体试点,制定住院医师规范化培训教学基地标准,完善住院医师规范化培训网络.

第四,全面实施基本药物制度.3月16日起,本市所有基层医疗卫生机构全面实施基本药物制度.社区卫生怎么写作机构配备307种国家基本药物和381种本市增补药物,全部实行零差率.

第五,继续深化社区卫生综合改革.制定出台《本市深化社区卫生怎么写作改革与发展指导意见》、《关于社区卫生怎么写作中心收支两条线支出标准和绩效考核工作的指导意见》.启动本市示范性社区卫生怎么写作中心创建工作.探索实施社区家庭医生制怎么写作.统筹城乡卫生发展,建立上海市新农合管理的长效机制.

第六,深入推进建设健康城市行动和爱国卫生工作.继续开展全民健康自我管理活动,积极倡导和推行“四控一动”（控盐、控油、控烟、控体重和适量运动）,开展健康大讲堂,推进实施《上海市公共场所控烟条例》.

第七,做好传染病监测、报告和预警,继续做好人禽流感、非典、霍乱和手足口病等重点传染病的防控.

第八,加强学科人才建设.持续性推进全行业医学领军人才、优秀学科带头人、优秀青年医学人才培养.建设10个重中之重“临床医学中心”和10个“领先学科”建设.

第九,进一步加快发展中医药事业.今年本市将更好完善中医药怎么写作网络.加快龙华医院国家中医临床研究基地硬件建设.推进浦东新区国家中医药发展综合试验区和曙光医院研究型中医院建设.推进全国重点中医院建设规划.实施上海百名名中医工程,启动中医药优秀青年人才培养和“杏林新星”培养计划.启动建设10个市级中医专科流派研究中心.

第十,进一步加强卫生系统行风和精神文明建设.根据卫生部统一部署,积极开展怎么写作好、质量好、医德好、群众满意的“三好一满意”活动.继续深入推进治理医药购销领域商业贿赂专项工作,推进医德档案信息化建设,完善医德档案常态化管理.

上海医改面临的三大问题

上海市在医改中面临的形势主要有三个方面：一是卫生事业在国民经济和社会发展中的地位、作用进一步提高.健康是人全面发展的基础,发展卫生事业是促进经济社会协调发展、全面建设小康社会的必要条件和重要内容.二是卫生事业发展方式和怎么写作模式亟需转型.人口、资源、环境约束加大,迫切要求卫生事业发展方式向控制规模、整合资源、提高效率、减少浪费的内涵式发展转变；人口老龄化程度提高、疾病谱的变化使得卫生怎么写作模式必须实现关口前移、重心下沉.三是卫生事业发展的水平亟需提升.随着城市化、国际化、现代化进程不断加快,迫切需要加快郊区卫生事业发展,缩小城乡二元差距；借鉴国际先进理念和经验,吸引国际优质资源,促进卫生事业发展.与此同时,社会公共卫生形势依然严峻,传染病和慢性病双重疾病负担将长期存在；医疗保障制度体系有待进一步完善,城乡之间、各类医疗保障制度之间保障水平还存在差距；医疗资源布局滞后于城市规划和发展,与人口分布和结构变化不相适应；公立医院运行机制不完善,各级医疗机构的功能定位未有效落实,有序的就医秩序尚未形成；现代医疗怎么写作业发展与国际化大都市地位不相匹配；药品购销体系和管理制度不健全；医药卫生管理体制不完善,全行业、属地化管理有待加强.

新医改 新面貌 新成绩

在新医改的大潮之下,上海市自2009年以来先后开展了22个专题调研、10个综合调研、7个深化调研项目和2个平行研究,为起草制定上海市医改方案打下了较好的基础.在充分调研的基础上,市医改办组织起草制订了上海市医改《实施意见》和《近期重点实施方案》（以下简称“医改文件”）,并先后征求了市医改领导小组各成员单位、五位医改工作市长顾问、分管区县长、区县卫生局长、部分医院院长的意见.2010年11月10日,上海市政府召开医改领导小组会议,原则同意医改文件按程序送审和发布.同年12月7日,上海市的分管市领导专程赴京向国家发展改革委（国务院医改办）、卫生部汇报上海医改工作.2010年12月23日和12月28日,上海市市医改办分别向市政协、市人大通报了上海市医改方案.2011年初,上海市市委书记俞正声和上海市市长韩正分别听取了医改文件制订情况的汇报.同年3月16日~22日,医改文件向社会公开征求意见.根据各方面的反馈意见,市医改办对医改文件进行了多次修改.经过近两年的充分调研、广泛征求意见和反复修改完善,经市委常委会第160次会议和市政府第105次常务会议审议通过.起草制订的上海市医改《实施意见》按照国家医改总体框架,结合上海实际情况,明确了上海医改“四梁八柱”的内容.总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,实现人人享有基本医疗卫生怎么写作；加强健康管理,提高居民健康素质和生活质量,使居要健康指标达到世界先进水平.根据“上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（征求意见稿）”,到2012年,上海着力推进十项重点工作,包括实现人人享有基本公共卫生怎么写作、实现居民基本医疗保障制度全覆盖、为居民提供安全有效、公平可及、合理的基本药物等工作,以有效解决当前医药卫生领域的突出问题,为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础.

经过全面、系统的调研讨论,2011年5月17日,《上海市委、上海市人民政府贯彻<、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见>的实施意见》（以下简称《实施意见》）和《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》（以下简称《近期重点实施方案》）正式印发.在新方案中,公立医院改革、医疗联合体、家庭医生、住院医师规范化培训等新举措引起社会各方关注.从新方案中不难看出,优质、可及、高效、公平的医疗怎么写作体系正在上海全面铺开.上海市医改的《近期重点实施方案》明确了上海2011年~2012年的十项重点工作,其中包括：上海的基本公共卫生怎么写作项目在国家21项的基础上再增加21项,达到42项.重大公共卫生怎么写作项目在国家9个项目的基础上,逐年增加3个项目,即增加新生儿疾病筛查、社区居民大肠癌筛查、60岁以上老人接种肺炎疫苗三个项目.从2011年起,上海按常住人口标准,各区县人均基本公共卫生怎么写作经费标准应高于50元.为了让市民就医更有保障,从2011年起,上海的职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上.职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元,居民医保和新农合住院费用平均报销比例达到70%左右.

新方案将在目前各类基本医保制度覆盖全体户籍人口的基础上,将外来从业人员纳入城镇职工基本医疗保险体系.上海市预计到2012年底,基本医保制度覆盖全市城乡居民,参保率达到90%以上.为了“看病难,到大医院看病更难”这一问题,上海想方设法完善医疗怎么写作体系.目前上海正在实施郊区医院“5+3+1”项目,实现每个郊区县都至少拥有一所综合医院.

与此同时,上海的基本药物数量已经位于全国前列,基层医疗机构不仅配备了307种国家基本药物,还另外增补了381种药品.“这些药物全部实行零差率销售,实行单一货源承诺、量价挂钩的集中招标采购办法,降低基本药物.”

医疗联合体使全市“一盘棋”

在十一五期间试点“管办分离”,成立上海申康医院发展中心以后,上海医改值得关注的一个举动是组建纵向医疗联合体.上海申康医院发展中心成立于2005年9月,是由上海市人民政府批准成立的国有非营利性事业法人,是市级公立医疗机构国有资产投资管理运营的责任主体和政府办医的责任主体.申康中心负责市级公立医院的重大决策、资产权益和经营者聘用,负责市级公立医院的投资、建设、运营、管理和考核,确保政府办医宗旨的实现和国有资产运营的安全有效；负责推进市级公立医院的改革,完善管理体制和机制,建立有效的激励和约束机制,推进国有资产进退盘活,提高办医质量和效率.

上海市的区域医疗联合体是由三、二级综合医院和社区卫生怎么写作中心组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体.建立医疗联合体是上海市贯彻国家医改精神、深化公立医院改革的一项重要举措,是推进医疗资源纵向整合、完善城市医疗怎么写作体系的一项重要措施.在二级医院与一级医院、社区卫生怎么写作中心纵向联合平稳运行近六年的基础上,上海医改方案提出组建“1+2+3”纵向医疗联合体的设想.卫生部早年就曾讨论过纵向医疗联合体的构建,但因为其中的利益调整缺乏设计而搁浅.上海的对策就是健全转诊系统、医保支付等配套改革的措施.以前上海市民用医保卡可以在全市所有的医院就医,而医疗联合体成立后,每个参保人员只能在每一级别中选择固定的医疗机构就医.形成了由医院、区域医疗中心、社区卫生怎么写作机构组成的覆盖城乡的医疗怎么写作体系,群众就医的可及性明显改善,医疗怎么写作辐射能力不断增强,医疗中心城市地位得到确立.建立了覆盖城乡居民、多种类型的医疗保障制度,在全国率先实现了医疗保障制度全覆盖,保障水平处于全国领先地位,有效降低了群众“因病致贫、因病返贫”的风险.药品供应保障体系不断完善,保证了安全、充足、及时的药品供应；初步建立了药品不良反应和药损事件的监测、预警机制,药品不良反应事件得到及时处理,药品安全总体动态可控.

区域性医疗联合体在运行时探索构建统一、节约、高效的联合体内部运行机制,实行“两统一”、“两创新”.一是统一运行管理,联合体内人员实行柔性流动,财务统一管理,探索组建统一的后勤怎么写作平台和医用物资采购平台.二是统一资源调配,联合体内以信息化为基础,探索开展检验检查结果共享互认、预约诊疗、双向转诊等院际协作怎么写作,探索建立统一的检验检查中心和影像诊断中心,统筹规划各医疗机构的功能定位和学科布局,统一调配床位资源.三是创新怎么写作模式,联合体内率先推进医疗怎么写作模式的转变与创新,加强居民的健康监测和慢病预防,注重全专结合、全程连续,建立涵盖治疗、康复和护理功能的连续、全程的怎么写作链.四是创新怎么写作手段,联合体内率先开展预约诊疗、检验检查结果互认、临床路径管理、电子病历、医师多地点执业等怎么写作手段创新.该联合体为上海市民就医带来了极大便利,市民在签约的联合体就医时,可以享受连续全程的医疗怎么写作,还可以享受若干就医优惠,如每年一次免费的专家健康咨询,在社区卫生怎么写作中心预约到上级医院的专家门诊,享受优先便捷的转诊通道,享受优惠的就医费用等,具体措施由各试点单位探索推出.

区域性医疗联合体经过近3年的发展取得了很大成功.自2009年以来,按照上海市医改领导小组的统一部署,上海市先后针对医疗资源纵向整合和医疗联合体的构建开展了两轮课题调研,为制定上海市试点指导方案奠定了基础.在此基础上,2010年10月,市卫生局会同市发改委、市人保局、市财政局、市物价局下发了《关于上海市区域医疗联合体试点工作的指导意见》.部分意向试点区县根据多年来已有的三、二级医院间资源纵向整合的经验和工作基础,积极制定医疗联合体组建方案.目前,部分区县对推进联合体试点工作已经准备就绪,其中“瑞金 ― 卢湾医疗联合体”、“新华 ― 崇明医疗联合体”已正式启动试点.

财政投入确保实施

上海市本轮医改的新增财政投入主要投向五大领域.

一是支持基本公共卫生怎么写作均等化,使群众少得病.贯彻实施国家和上海市确定的基本公共卫生怎么写作项目、重大公共卫生怎么写作项目,由各级财政保障所需经费.专业公共卫生机构人员经费、公用经费、业务经费、发展建设经费由政府预算全额安排.

二是支持健全基层医疗卫生怎么写作体系,方便群众看病.落实对社区卫生怎么写作机构的投入责任,政府举办的社区卫生怎么写作中心基本建设、设备购置等发展建设支出,由政府根据发展建设规划统筹安排,并按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法对社区卫生怎么写作中心的人员经费和业务经费进行补助.

三是支持基本医疗保障制度建设,使群众看得起病.通过加大对城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗、医疗救助制度等资金投入,完善筹资机制,提高居民基本医疗保障待遇和水平.

四是支持建立国家基本药物制度,减轻群众基本用药负担.2011年起,政府举办的基层医疗卫生机构在688种基本药物的范围内配备使用,并全部实行零差率销售.

五是支持公立医院改革试点,使群众看好病.通过增加政府投入,完善医疗怎么写作体系,逐步实现公立医院补偿由怎么写作收费、药品加成收入和财政补助三个渠道向怎么写作收费和财政补助两个渠道转变.对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设等发展建设支出,经专家论证和有关部门批准后纳入项目库管理,所需资金由政府根据项目轻重缓急和承受能力逐年统筹安排.对公立医院承担的公共卫生怎么写作任务给予专项补助,按怎么写作成本保障政府指定的紧急救治、援外、支农、对口支援等公共怎么写作经费.

社区卫生综合改革试点先行

上海社区卫生综合改革始于2006年,起初在长宁、松江两区试点探索,至2008年推广到全市所有区县.社区卫生综合改革围绕“降低医疗费用,提高诊疗水平,规范怎么写作功能、加强监督管理”的目标,主要内容包括：一是政府主导,加大政府投入,确保“公益”、“基本”,确保社区卫生怎么写作中心正常运行；二是转换机制,实行收支两条线管理和医保总额预付制度,消除社区卫生怎么写作中心趋利机制,切断医务人员收入与药品、检查收入的直接联系,建立与工作数量、质量和群众满意度等挂钩的绩效考核分配制度；三是转变怎么写作模式,公共卫生怎么写作实行全覆盖、属地化、网格化管理,基本医疗怎么写作实行全科医疗、签约怎么写作；四是整合资源,引导病人分级医疗、社区首诊、双向转诊,逐步建立有序的就诊秩序.

经过连续多年的项目建设,上海市已经构建了由240家社区卫生怎么写作中心、868家社区卫生怎么写作站和1476家村卫生室组成的覆盖城乡的社区卫生怎么写作网络.在健全社区卫生怎么写作体系的同时,上海市普遍开展了以全科团队为主体的“六位一体”怎么写作模式,怎么写作对象从患者个体向社区居民群体转变,怎么写作项目从医疗怎么写作向“六位一体”综合怎么写作转变,怎么写作过程从不连贯的诊疗怎么写作向全程健康管理转变,怎么写作方式从被动等待病人上门向主动进社区、进家庭转变.目前全市社区卫生怎么写作机构的医务人员普遍经过600学时的全科岗位理论培训和临床半年的实践培训.

本轮医改还在社区卫生怎么写作体系建设方面继续实施新举措,在保证硬件建设的基础上,着力强化社区卫生怎么写作内涵建设,紧紧围绕“一条主线”,依靠“二个抓手”,夯实“三个基础”.

“一条主线”是指以维护和促进居民健康为主线,以健康管理为重点,以防治结合、条块整合、纵向联合为原则,以向居民提供有效、适宜、综合、连续、协调的社区基本医疗卫生怎么写作为手段,保障居民的基本保健、预防、医疗、康复、护理等基本需求.

“二个抓手”是指以实施居民健康管理为抓手,开展健康体检,建立健康档案,开展社区诊断；以探索家庭医生制为抓手,建立与居民签约式的怎么写作关系,提供全过程的健康管理.

“三个基础”是指夯实公益性基础,继续加大对社区卫生怎么写作投入,完善补偿和运行机制,健全社区卫生怎么写作绩效考核体系；加强人才基础,抓住人才培养、引进、使用、待遇四大环节,营造吸引、留住和发挥社区全科人才的政策环境,建立一支怎么写作能力过硬、社区居民信得过的社区全科怎么写作人才队伍；加强信息化基础,促进社区卫生怎么写作模式转变,提高怎么写作能力和管理效率.

社区卫生怎么写作体系建设下一阶段将进入深化与完善阶段,具体包括：

一是完善社区收支两条线管理,按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的要求,各区县科学核定辖区内社区卫生怎么写作中心的工作项目和收支标准,规范收支预算管理,确保政府投入到位；

二是完善绩效考核激励制度,按照科学性、重要性和可获得性原则制定考核指标体系,健全市级政府对区级政府、区卫生局对社区卫生怎么写作机构、机构对医务人员的考核机制；

三是完善社区基本公共卫生怎么写作补偿机制,推进怎么写作项目成本核算,建立逐年增长机制,经费分配方式由粗放式的按人头付费逐步转向按怎么写作项目分配；

四是建立与上级医疗卫生机构的分工协作机制,推进社区卫生怎么写作中心与区内医疗卫生机构、医院之间的协同合作,探索分级医疗新模式,落实双向转诊,为建立梯度有序、上下联动、运行高效的医疗卫生怎么写作体系构筑坚实基础.

公立医院改革继续深化

根据近期重点实施方案,2011年~ 2012年,上海将推进公立医院改革试点.完善补偿机制,公立医院符合规划的基本建设、大型设备购置、重点学科建设支出由政府保障投入.

上海市公立医院改革试点工作将在优化公立医疗机构结构布局、推进住院医师规范化培训、实施以居民电子健康档案为核心的卫生信息化建设三个专项试点上集中力量、重点突破,力争在比较短的时间内取得成效.同时,根据上海市医改的整体进程,还将在以下五个方面进行探索：

一是管理体制改革.完善公立医院法人治理结构,开展部市共建,加强全行业属地化管理.

二是运行机制改革.构建以战略规划、全面预算、绩效考核、资产监管为核心的专业化管理制度；严格医院预算和收支管理,推行临床路径管理,鼓励公立医院优先使用适宜技术和基本药物；深化公立医院人事制度改革,科学合理核定人员编制,完善岗位设置管理制度和专业技术人员聘任制度,探索建立医务人员收入的合理增长机制,调动医务人员积极性.

三是补偿机制改革.在增加政府投入,完善医疗怎么写作体系的基础上,逐步实现公立医院补偿由怎么写作收费、药品加成收入和财政补助三个渠道向怎么写作收费和财政补助两个渠道转变；严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为.

四是监管机制改革.建立以公益性为导向的公立医疗机构综合评价体系,实施医疗机构“一户一档”、医务人员“一人一档”和不良执业行为积分管理制度；实施医疗保险监督管理办法；探索建立社会第三方的公立医院评价制度,推行医院信息公开制度.

五是不断深化医保、医疗联动改革,加强医保基金管理,进一步扩大检验检查结果互认范围,减少重复检验检查；加强医疗怎么写作和收费管理,努力减轻群众负担.

未来目标

上海市对本轮医改的预期效果有以下四个方面的期待.

一是制度得到创新.上海市医改在卫生管理体制、医疗资源整合、公立医院管理体制、运行机制、补偿机制、监管机制、医疗机构控费机制、社区卫生机构运行机制、家庭医生制度、住院医师规范化培训制度、医疗保障制度、老年护理保障制度、基本药物制度等方面实现创新,力争从根本上解决制约发展的体制机制问题,为上海医药卫生事业科学发展提供制度保障.

二是体系得到完善.通过本轮改革,构建一个与城市总体规划相配套,与区域功能布局和人口分布相适应的医疗怎么写作体系,城乡医疗资源布局将更加均衡.全市每个郊区县至少拥有一所综合医院,郊区居民对优质医疗资源的可及性将明显改善.同时,公共卫生怎么写作网络也将进一步健全,基本医疗保障制度将实现城乡居民全覆盖,并在全国率先探索形成与人口老龄化相适应的老年医疗怎么写作和保障体系.

三是水平得到提高.公共卫生怎么写作能力进一步提升,应急保障水平进一步提高；临床医师培训制度逐步完善,临床医师的整体水平将明显提升；信息化技术手段得到充分应用,促进卫生怎么写作模式进一步优化,卫生管理水平不断提高；在保障基本医疗卫生怎么写作的基础上,加快发展现代医疗怎么写作业,高端医疗怎么写作水平得到提高.

四是群众得到实惠.扩增基本公共卫生怎么写作和重大公共卫生项目内容,完善医疗保障制度体系,实施基本药物制度,信息化建设,社区卫生怎么写作模式改革,切实缓解群众看病就医中的突出问题等,这些都将给上海市居民带来真正的实惠.

因此,上海市医改的总体目标的近期阶段是到2012年,着力推进基本公共卫生、基本医疗怎么写作、基本医疗保障、基本药物、公立医院改革试点、社区卫生综合改革、医学学科建设和人才培养、卫生信息化、现代医疗怎么写作业、进一步方便居民看病就医等10项重点工作,力争有效缓解当前医药卫生领域的突出问题,为全面实现医改长远目标奠定坚实基础.长远阶段是到2020年,目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,实现人人享有基本医疗卫生怎么写作；加强健康管理,提高居民健康素质和生活质量,使居要健康指标达到世界先进水平；加快发展现代医疗怎么写作业,满足居民多层次、多样化的医疗卫生需求；进一步发展医学科技,提高医疗卫生怎么写作能力和管理水平,建成亚洲医学中心城市之一.