中医辨治艾滋病腹泻心得

关 键 词 ：艾滋病；腹泻；中医疗法

中图分类号：R259.129.1；R256.34 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）01-0089-02

腹泻是艾滋病感染者最常见的临床症状,主要表现为慢性腹泻,同时或还伴有体质量进行性下降、营养不良,最后可导致死亡.艾滋病腹泻与单纯性腹泻相比,病因病机更为复杂,临床症状、体征变化多端,常表现为寒热错杂、虚实并存.因此,中医药治疗艾滋病腹泻除抓住其典型的临床主症,还应结合患者的伴随症状、体征、舌苔、脉象等情况进行综合辨证,才能取得较好的临床疗效.现将中医药治疗艾滋病腹泻的一些治疗心得总结如下.

1.寒热错杂,清上温下

艾滋病患者腹泻多表现为上热下寒、寒热错杂的证候.上热表现为口苦、口腔内异味、咽喉红肿疼痛、口腔溃疡、舌红、苔黄腻等邪热上蒸的症状；下寒表现为腹泻,遇寒或食用生冷果蔬加重,同时伴有形寒怕冷（下肢尤甚）及脘腹胀满、乏力、脉沉细等.上热是因艾滋疫毒侵入人体后,日久损伤元气,逐渐致脾肾阳虚,脾虚运化无力,湿浊内生,湿邪郁久化热,或情志不畅,肝失疏泄,郁久生热,或阳虚日久,阳损及阴,或久泻伤阴,阴虚生内热,邪火上炎；下寒则是脾肾阳虚,温煦无力,导致脾失健运,中焦气机不畅,湿邪滞留,或湿邪郁久,寒极化热,留滞肠间.正如《诸病源候论冷热病诸候第十三》所云：“上焦有热,或喉口生疮,胸膈烦满；下焦有冷,则腹胀肠鸣,绞痛泄痢.”《医碥》曰：“寒热并用者,因其人有寒热之邪夹杂于内,不得不用寒热夹杂之剂.”因此,治疗宜清其邪热,温其虚寒,并佐以引虚火归元.在药物的选择上,寒热药兼用.苦寒药选择黄芩、黄连,黄芩善清肝胆经湿热,而黄连善清中焦胃肠湿热及心火,二药配伍,清泻湿热功效增强,对腹泻兼有心烦、口苦等效果更好.温热药选择附子、干姜、炮姜等,其中附子辛温大热,其性善走,为通行十二经脉纯阳之药,外通于皮毛而除表寒,里达于下焦而温痼冷,对于脏腑内外的寒气均可祛除；干姜、炮姜气足味厚,暖脾胃以散寒,回阳通脉以救逆.两类药物的寒热属性相互制约,使苦而不寒,温而不燥；并佐小剂量肉桂,既能补命门之火,又能引虚火归元.

2.虚实夹杂,补虚泻实

艾滋病腹泻临床多见虚实夹杂的证候.虚表现为腹痛泄泻、缠绵难愈、喜温喜按、乏力、纳呆、面色萎黄、四肢不温、舌淡、苔白、脉弱或沉细等；实表现为腹胀、泻下物中夹杂黏液（白冻或脓血）、情志不畅、嗳气食少、失气频作、苔黄、口苦等.此类患者大多是在脾胃气虚、脾肾阳虚的基础上产生“痰饮”、“瘀血”、“食积”等病理产物所引起的.脾主运化水湿,脾失健运,水湿不化,日久可变生痰浊；脾虚湿盛,郁久化热,湿热阻滞,或肝气郁结,气机不利,均可致气血运行不畅,出现瘀血阻络之证；久泻之后,脾胃虚弱,运化水谷精微的功能减弱,饮食留滞易致食积.李中梓云：“痰凝气滞,食积水停,皆令人泻,随证祛逐,勿使稽留.”因此,对于此类腹泻,治疗时应以涤除“痰饮”、“瘀血”、“食积”等病理产物,恢复中焦脾胃的气机升降为首要任务,即 “急则治其标”.在药物的选择上,对于涩肠止泻药应慎用,尤其在治疗的早期,以防“闭门留寇”；食滞者,可选用麦芽、白扁豆、鸡内金等具有消食导滞作用的药物；瘀血者,可选用山楂、当归、丹参、木香等以化瘀通络、调和气血；痰饮者,可选用半夏、陈皮、茯苓、炙甘草等既能健脾,又具有化湿祛痰功效的药物.由于本病由虚致实,祛邪时要不忘扶正,在消滞、化湿、祛瘀的基础上可选用具有益气健脾功效的药物,如党参、白术、炙甘草等.

3.木郁克土,疏肝健脾

艾滋病感染者和患者不仅要承受病痛的折磨,还要承受社会的歧视和冷遇,造成了巨大的心理压力.中医认为,情志活动与肝疏泄功能密切相关.《素问举痛论篇》“百病生于气也”,就是针对情志所伤,影响气机的调畅而言.肝疏泄功能具有调畅情志的作用,实际是调畅气机功能所派生的.而“肝主疏泄”的另一个表现就是对脾胃的运化功能具有促进作用,正如唐宗海在《血证论脏腑病机论》所说“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”及“肝属木,能疏泄水谷,脾土得肝木之疏泄则饮食化等故肝为脾之主”.不良情志刺激可导致艾滋病感染者或患者肝之疏泄不畅,进而引起脾胃运化功能失常,成为诱发或加重艾滋病腹泻的主要原因.因此,对于艾滋病腹泻的治疗,不论有无肝郁气滞的证候,都应酌情加入疏肝行气的药物.所选药物不宜过于温燥以防助阳伤阴,如绿萼梅、佛手花、香附等；若由于病情需要,选用药物偏于辛温,如柴胡、木香、青皮、佛手等,可配伍白芍、当归同用,疏肝的同时柔肝,以防疏肝太过.

4.阴阳互根,阴中求阳

中医认为阴阳是互根互用的,阳依存于阴,阴依存于阳,每一方都是以另一方的存在为自己存在的先决条件,如《医贯砭阴阳论》曰：“无阳则阴无以生,无阴则阳无以化.”因此,阳虚日久,必然会导致阴虚.艾滋病腹泻虽以脾肾阳虚为其病理基础,但发展到一定程度,必然会出现阴阳两虚.张景岳认为：“善补阳者,必以阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷；善补

物,如南北沙参、太子参、白芍、石斛等,既可以制约温热药的温燥之性,养阴生津、厚肠止泻,又可于“阴中求阳”.

5.典型病例

患者,男,34岁,人类免疫缺陷病毒阳性病史4年,2011年4月4日初诊.自诉2年前于外出就餐后出现腹痛腹泻症状,每日3～4次,自行服用“黄连素”、“氧氟沙星”,症状好转.此后腹痛腹泻症状反复发作,时轻时重,每于进食水果及肉食后即出现,大便稀溏或夹黏液、脓血；同时伴有口苦口干、口腔黏膜溃疡,进食时疼痛明显,平素畏寒怕冷,畏进冷食,易感冒,精神欠佳,白天困倦,夜晚难以入眠,烦躁易怒,面色少华,潮热,舌微紫,舌下络脉怒张,苔黄腻,脉沉弦细.中医辨证为脾肾阳虚,肠中湿热蕴滞,虚热上扰,木郁克土.治宜清上温下、补虚化滞,兼疏肝郁.拟方：黄连6 g,黄芩9 g,干姜6 g,制附子9 g,炒防风8 g,醋香附9 g,麸炒白术20 g,太子参20 g,白芍15 g,当归10 g,茯苓12 g,肉桂3 g,炙甘草6 g.每日1剂,水煎服.

2011年4月11日二诊：服药6剂后腹泻减轻,腹已不痛,仍觉身困乏力,口干,舌质黯红,苔微黄,脉缓弱.上方加焦三仙各10 g、山药15 g.

2011年4月18日三诊：服药后大便每日1～2次,便已成形,余症均好转.续上方化裁,调理善后,又服6剂,腹泻痊愈.

按：此案例乃寒热错杂、虚实夹杂证.寒者为脾肾阳虚,失于温煦,致恶食生冷、畏寒怕冷、脉沉细；热者为脾胃运纳不健,郁滞化热,或肝郁日久化热,或久泻伤阴,阴虚生内热,邪热上蒸致口舌生疮、口干口苦、口腔黏膜溃疡、舌红、苔黄；邪热内扰致难以入眠,烦躁易怒、潮热等；虚者为脾胃气虚、纳运失调,致纳呆、泄泻、乏力；实者为痰湿、瘀血等病理产物阻滞气机运行,中焦气机升降失常,致胃脘痞满、腹胀、泻下物中夹杂黏液脓血.治疗应平调寒热,虚实兼顾,以半夏泻心汤为主方化裁,辛开苦降、寒温并用、攻补兼施、调和肠胃.本患者服用后取得较好的疗效.

（收稿日期：2012-03-28,编辑：蔡德英）