对医院电子病历信息系统的

摘 要 ：随着电子病历信息系统在我国广大医院的广泛推广运用,如何深入建设医院电子病历系统已成为目前各大医院亟待解决的问题.本文在简要介绍了电子病历的概念和作用的基础上,对已构建电子病历信息系统的医院,在实践中得到的效益和出现的问题进行研究,并为医院电子病历信息系统构建和完善提出相关建议.

关 键 词 ：医院；电子病历；信息系统；对策建议

中图分类号：TP311；R197.324文献标识码：A文章编号：1007-9599 (2012) 05-0000-02

信息技术的迅猛发展和在各行业的深入运用推广为医院实现信息化提供了良好的契机.目前,传统的医院大多开始向信息化转变.自上个世纪60年代末,由美国麻省总院研发成功的世界首个电子病历系统,实现由最初纸质向结构化、可交换的电子病历,这就大大的提高了医疗的监督管理能力.因此,电子病历信息系统建设在医院信息化过程中有着不可忽略的作用.

一、概述

(一)概念

所谓电子病历是指运用计算机对病人的诊断、医疗记录进行书写、保存、管理和调阅的一种数字化的病历.一般来说其主要包括各种扩展业务和图片记录.电子病历是信息时代下,医院病历管理与信息技术结合的产物,它的产生是医院实现其病历管理现代化的必然.

(二)电子病历在医院中发挥的作用

电子病历是计算机等电子设备被存储介质对医疗记录进行保存的一种数字化病历形式.其具备信息提取速度快、容量大、共享方便、易于保存、完整性好等特性,能够为医院临床治疗、医学教学以及医学科研提供良好的实际资料来源.

在医院临床中电子病历运用各种内部系统紧密围绕医生临床诊治过程进行详细记录,并可有效针对病人的过去史进行查询和处理,可以有效的提升病历书写质量和医疗效率、对优化临床工作模式与工作流程有着十分重要的作用.此外,电子病历以其在线帮助,辅助诊断等功能为医务人员提供丰富医学知识宝库和临床病历.

二、电子病历信息系统存在的优势及不足

(一)电子病历信息系统优势

1.针对医务人员而言

其一,具备传送速度快的优势

医务人员运用电子病历信息系统可实现对病人病历的首诊信息进行提取分析使用,并可在最短的时间内将所需数据传输至目标地,为医生第一时间了解病人的病历和既往病史,并快速、有效的确定诊断提供有利的数据支持.通过电子病历信息系统能够实现医务人员对历史体检记录和历史病历快速查询,减少信息错误率,使治疗方案的制定和实施更加及时准确.

其二,远程共享便捷、易于远程调用

对于医院医务人员而言,采用电子病历信息系统可以打破时空限制,通过电子病历档案和网络通讯进行异地远程的会诊,从而使得患者能够得到更好的治疗.通过电子病历信息系统,可以有效改变传统纸质档案的局限性,不仅可以有效减轻经济负担,更能大大缩短重复化验的时间.例如,同一病人的诊断结果页可在各个医院之间以病人自己的诊疗卡来提取和分析,更能有效的减少重复治疗、重复化验等现象给病人和医疗保障机构带来的经济负担,又可在一定程度上节约资源.

其三,存储简单、管理方便

将纸质档案存储在一定的光盘、硬盘、网络空间中,相比纸质档案,电子档案占用的空间小,保存的容量大、而且有效期也比较的长,管理非常的方便,节省了人,物,和资源,这些在一定范围内都有效的促进了电子档案的发展.

其四,易于检索和查阅

通过运用先进的数据库实现电子病历检索与查阅效率的提升,提高病历档案利用率,为医务人员临床、教学和科研提供优质全面的怎么写作.此外,数字化的预览模式比纸质版的方便快捷,修改也非常的方便,同时可以有效的节约成本,利于修改,病历也会整体上清楚明白,爽心悦目.

其五,节省成本

电子档案虽然在建设阶段需要较大的投入,但是从长远来看,极大的减低了成本,而且不用使用纸质版本,节约纸张,利于环保,减轻病人和医院两方面的开支,这样就大大的降低了使用的成本.

其六,效率高

电子档案可以有效的进行管理,相比其他类型的档案可以更好的减少医生的临床差错,有效的降低医疗风险,同时对医生规范处方,因人治病也有很好的指导作用.医生根据病历的模板进行书写,比起纸质档案,效率可以提高至少几倍.这些都是电子档案的优势.

2.针对医院管理者而言：能够实现病历的实时监控

在过去的医院检查中,人们要想了解病人的病历情况,就必须针对不同的科室进行调查,这样就给医生的治疗带来极大的不方便,现在只需要登录医院的局域网络就可以对每个病人的病历进行了解,或者通过个人随身携带的病历信息,也可以有效的进行治疗,尤其是针对危重病人,更可以提高治疗的完整度和系统性,这些电子病历都给我们的治疗起到了有效的指导作用.同时也可以有效的避免药品,物资部门出现的各种漏洞.还可及时掌握住院病人的病情和交费情况,这样的发展也大大的方便了对收费的稽查和监督.

(二)电子病历信息系统管理存在不足

电子病历档案是科技强医的具体体现同时也是医学科技发展的新生事物,然而,它在带来便捷的同时也出现了许多的问题和漏洞.

1.电子病历档案管理存在漏洞

从档案管理的角度来看,医院目前大多采用的是双套制归档,但从档案管理的视角来看,电子档案病历还没有有效的进行归档,相比纸质档案也有一些不足.具体表现在以下几个方面：第一,电子病历系统中没有档号、保管期限等元数据；没有移交、接收等交接程序；第二,电子病历虽然与病历统计有接口,但也只是病历不完整的首页,仍然需要用档案的统计人员逐个进行补充完整；没有关于电子病历的利用登记与统计分析的数据库,同时对电子病历深入研究的成果也和电子病历一样没有归档.

2.电子病历原始凭证性未得到有效保障

从当前我国电子病历的证据价值来看,病历档案(电子与纸质)的原始凭证性还得不到有效的保障.也就是说,进入归档的电子档案由于看不出来修改的痕迹,也是可以修改的,而纸质档案也存在一定的弊端,比如可以重新打印签名.一旦发生一些医疗事故,医院的电子病历和纸质病历都能提供十分令人信任的原始证据,也就是说,本来可以提供保障行的档案却可能给医生带来负面的效果,因此从病历的长期有效性来看,只采取定期备份或者双机热备远远不能满足当前的需要,还没有形成完善的可读性保障机制.

3.电子病历的保密性能不强

虽然每一个用户的口令和不一样,但是密保问题依然是当前电子病历的最大问题,因为一份病历的全部内容不一定全都是经过医生书写的,也有可能是值班医生书写的记录,这就导致彼此的可能泄露,否则就无法做到统一病历的作用,因此下级医生和实习生都有医生的病历口令和,以上的这些情况必然导致公开化,也就不成了,导致用户信息的泄露也就在所难免了.

三、电子病历实施管理的相关建议

电子病历信息系统在其发展与推广运用的过程中存在一些问题.结合上述电子病历实施过程中的若干问题分析,提出具体建议如下：

(一)加强岗前培训及年度培训

注重加强对新进医生及临床医师的岗前培训.内容应广泛涉及《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《职业工程师法》等医疗法律法规,此外还应涉及岗位责任制和职业道德教育.

安排有经验教师对病历书写内容、格式进行规范讲解并进行实践练习.对于培训终末病历书写不合格的,坚决不能上岗,只有书写合格的才能够上岗.医院要安排年度培训,加强业务知识的学习.

(二)逐步构建有效的法律认证制度

虽然目前电子病历系统软件广泛运用,但其仍然存在一些问题易引发医疗纠纷.特别是电子病历作为一种法律依据,如果不能够保证其客观真实性极易被怀疑.因此,要保证医患之间的权益,必须尽快确立电子病历合法性的地位,逐步构建其相对完善的电子病历认证机构和法律保障体系.可尝试通过如下两种途经：第一,以政府信用为担保,组建或授权相关机构；第二,以市场竞争体制构建信用体系.

(三)运用指纹管理提升防护

指纹管理也可以应用到电子病历的管理上,从而保护电子病历的真实性.并根据每位医生所属级别不同设置修改成为不同的权限,确保每次修改数据的信息和指纹信息的修改时间和推出时间,这样就算档案被修改,也有完整的修改信息,可以有效地知道病历修改的过程,从而提高电子病历的有效性,便于管理,并且为法律提供依据.

(四)加快构建标准化体系

信息共享、交互需求已成为电子病历发展的迫切需要,如何制定和采用有效地电子病历已经成为当前形势下电子病历发展重点内容.因此相关部门应加快电子病历的发展和研究进度,最快的提出电子病历的相关标准.

(五)完善备份机制

备份对于任何一项数据库都十分重要.因此,对于电子信息病历而言,应当辅助以完备的病历档案备份机制.可通过如下四个方面入手：第一,运用常规的双机热备,实现数据实时同步到同一物理位置另一怎么写作器的数据库；第二,运用异地容灾系统实现数据实时同步到异地的怎么写作器上；第三,利用异地备份的方式,将数据定期备份到远距离的怎么写作器上；第四,采用异质备份存入经由相关人员签名后纳入病案室归档备份.第五,采用档案管理方式,将其归入数字档案室.