临床应用大方的误区

[摘 要 ] 探讨临床应用大方的误区.从思维上的错误及辨证上的不准确两个方面来探讨临床应用大方存在的误区.提出临床应用大方应当抓住方证,谨守病机.

[关 键 词 ] 大方；误区；经方

[中图分类号] R249[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）03（b）-070-01

笔者发现,有的医生临证时喜欢用大方（药物组成一般在15味以上,以20味最具有代表性）,处方多至20余药,用量动辄以30 g计,煎者需大锅,服者若牛饮.而实际上其疗效并不乐观.现就临床应用大方的误区作一初步探讨.

1思维上的错误

认为药多则照顾全面,用了这么多味药,总会有一些药起作用的.因而频频用大方,温清补泻,无所不包,升降浮沉,自诩面面俱到,侈谈“统筹兼顾”.但即使胃能任受,而药已过病所.要知四时百病,首以胃气为本,何况久病弱质,哪堪药杂剂重?前辈名哲,用药精简,处方清灵,每多三、五、七味,主次分明,绝不芜杂；量亦几钱数分.对症发药,效如桴鼓.至于偶有药味众多,咸为丸散合剂,日服不过数钱,乃久病缓治之法.汤液重量,则是分煎分服,自非顿饮可比.药味的多少不能决定疗效,是否能够对疾病起到较好的治疗作用,主要是看药方是否能够对证治疗,只要是对证准确,即使是三四味药组成的方剂,甚至是单味药物,也能起到很好的治疗效果,如参附汤,仅有人参、附子二味中药,但对阳气暴脱、手足厥凉的虚脱症能起到很好的作用.又如玉屏风散,仅三味中药,但对治疗表虚感冒却效果很好.中医认为“药少则力专”就是说药味少则治疗专一,能直接对疾病发挥作用,如果开大方,药味很多,这样药物之间的作用就会相互制约,药效也会相互抵消,是达不到很好疗效的.

张仲景方被称为经方,是经过千百年来历代医生检验过的,是用之有效的,纵观其方,其药味并不多.据统计[1]：《伤寒论》收载方剂113首,《金匮要略》共收载方剂262首,其中15味药以上的只有两个方剂,分别是鳖甲煎丸（23味药）,薯蓣丸（21味药）,二者均为丸剂,鳖甲煎丸治疗疟母.魏念庭谓：“缓以治之,治疟母从缓,治其本之义也.”薯蓣丸治疗“虚劳诸不足,风气百疾”,张从正评介说：“有君一臣三佐九之大方,病有兼证而邪不一,不可以一二味宜之.”其服用为：炼蜜为丸,如弹子大,空腹酒服一丸,一百丸为剂.张仲景方大部分的汤剂均为10味药以下,药味最多的是麻黄升麻汤（14味药）,用量最大的是麻黄,二两半（相当于现在的8 g）.正是张仲景的这些小方,为病人解决了不少的痛苦,可见药并非越多越好.

认为慢性病患者要用大方治疗方有效果.近代名医岳美中教授认为[2],慢性病患者脾胃本虚,投之大补大温之品,反而伤其胃气,致使病情恶化.岳老谓慢性病“其来也渐,其去也缓”.故主张治疗时用药宜轻,但须长期守方,促其由量变到质变的飞跃,直至痊愈.如此案：某女,成人,患慢性结肠炎,10余年,大便溏泻日2~10次,虚弱无力,卧床不起,饮食难入.初诊岳老用理中汤加减,嘱其分成小包,小量频频次服十五剂,大为好转,再按此法进十五剂以巩固疗效,后改为丸剂,连服三年以后虽经各种繁重劳动和斗争,一直未发,十几年痼疾从此而愈.

用药不精简,有时多一二味药即不能中病.《冷庐医话》中记载：戊午季春,余自武林旋里,舟子陈姓病温,壮热无汗,七日不食,口渴胸痞,咳嗽头痛,脉数,右甚于左,杭医定方,用连翘、瓜蒌皮、牛蒡子、冬桑叶、苦杏仁、黑山栀、象贝、竹叶、芦根,药皆中病,惜多羚羊角、枳壳二味,服一剂,病不减,胸口闷,热转甚,求余诊治,余为去羚羊角、枳壳,加淡豆豉、牛蒡子,服一剂,汗出遍体,即身凉能食,复去淡豆豉、牛蒡子,加天花粉,二剂全愈.此因该“杭医”认为治温热病,应该用羚羊角、犀角,不料邪本在肺胃,却转引入肝心,轻病反致重.

2.辨证上的不准确

中医有许多特殊的地方,很多概念都是比较模糊,比较抽象的.不同于西医,每一个病都有硬性的标准来诊断,中医诊断则大多依靠医生的自我判断.例如：有神与无神,舌质的红与绛,舌苔的厚与薄,脉搏的浮与沉、数与迟等,它们之间没有截然分明的界限.因此,很多医生在临证时就辨证不清.辨证不准确也是临床滥用大方的一个重要原因.表现在：第一,没有抓证的特异性,不知四诊合参,不会同中求异,标本辨别不清,疾病的表里、寒热、虚实、真检测与缓急不识,如《医学心悟》谓“医学误,失时宜,寒、热、温、凉要相对,时中消息团团转,惟在沉潜观化机”.对此,《医门法律》提出“或本于阴,或本于阳,知病所由生而直取之,为善治”.第二,没有抓住主证,不会灵活运用八纲、脏腑经络、病因、气血、六经、卫气营血及三焦辨证等,对证下药变成对症下药了,对此,内经提出“其者独行,间者并行”,“急则治标,缓则治本”.第三,没有抓证的非典型性,非典型性指具有证的最低标准,处于临界状态,但有与他证鉴别的依据.正是因为辨证的不准确,所以就想要开大方,“照顾全面”.虽然临床证候错综复杂,但是需要处方有寒热并投、升降互用、消补兼施的情况,也并不是屡屡可见.

3.结语

临床上我们所遇到的病与证是极为复杂的,有时小方治疗难以胜任.根据辨证论治的结果,复合应用多法组成的大方也是必不可少的.在此对大方的应用提出一八字诀：抓住方证,谨守病机.

[参考文献]

[1]陈可冀.岳美中医学文集[M].北京:中国中医药出版社,2000.526-527.

[2]陈可冀.岳美中医话集[M].北京:中国中医药出版社,2000.596.

（收稿日期：2007-10-15）