“一元”是诊断思维的基本原则

肺部感染与“肝肺综合征”

大概是8年前的事情吧,我们科内先后遇到了不少肝硬化患者出现胸闷、憋气、呼吸困难等症状,那时,顺理成章地认为,肝硬化患者要表现,出一系列消化系统症状；在此基础上增加了胸闷、憋气、呼吸困难等呼吸系统症状,必然考虑为呼吸系统疾病,以感染为最常见.记得当时几乎都按照一般炎症来处理,奏效甚微.虽然如此,并没有引起我们的注意,习以为常.

不久前,在图书馆浏览新书时见到由孟庆义等编写的一本《急诊科典型病例分析》,书相似度检测绍了4例“肝肺综合征”,现抄录1例如下.

患者,男,56岁.因胸闷、憋气、右上腹胀痛20年.咳嗽、咳痰伴发绀3年入院.

20年前开始无明显诱因出现胸闷、憋气,并逐年加重,同时伴有双侧季肋部持续性胀痛,以右侧为重,严重时不能弯腰；有时伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,在当地医院就诊,行B超及肝穿刺活检,诊断“弥漫性肝病”,未做特殊治疗.13年前发现脾大、脾功能亢进,此后经常有鼻衄及牙龈出血.近3年来出现咳嗽、咳痰,有时痰中带血丝,偶尔出现暗红色血块,伴口唇、指端发绀明显,活动后胸闷、憋气加重,为进一步诊治急诊入院.

体格检查：T36.7℃,P 60次/分,R24次/分,BP 90/60 mm Hg.慢性病容,面部可见毛细血管扩张,口唇、甲床发绀,杵状指、趾.双肺呼吸音减弱,未闻及啰音.肝脏可触及肋下3 cm,剑突下5 cm,脾脏肋下4 cm.

实验室检查：RBC 4.26×1012/L,WBC 8×109/L,PLT 302×1010/L,Hb 147 g/L；乙肝表面抗原及抗体、乙肝E抗体和乙肝核心抗体均阳性,血清丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶正常,γ-谷氨酰转肽酶58 U/L,总胆红素23μmol/L,直接胆红素10.3μmol/L,白球蛋白比值（A/G）1.33.

血气分析显示：吸氧前pH值7.41.动脉血氧分压（PaO2）38.6 mm Hg,动脉血二氧化碳分压（paCO2）37.8mm Hg,血氧饱和度（SaO2）73.0%；吸氧后：pH7.42,PaO2 68.5mm Hg,PaCO2 35.4mmHg,SaO291.0%.

胸片显示双肺纹理较粗；胃镜见食管下段、胃底静脉曲张；肺功能检查示通气功能减退,小气道功能障碍.对比超声心动图心脏无畸形,二氧化碳气泡造影显示二氧化碳小泡先在右房右室内出现,二氧化碳小泡离开右房室经4-6个心动周期后,左房室内见明显小泡回声,提示肺血管扩张.胸部CT未见异常,上腹部CT示下腔静脉狭窄,奇静脉、半奇静脉扩张；肺部核素检查未见典型肺栓塞改变.肺血管造影检查示心脏各腔室未见异常,未见肺动脉栓塞及肺动脉畸形引流.

读完上述病历,不能不引起深思,回忆起来既往对“肝肺综合征”的诊治之失误,深感惭愧.

【思维方法】

“一元论”是诊断思维的基本原则,我想对此大家不会再有异议了.

问题是在临床实践中,常常遇到的是想用“一元论”思维,但是难以实现.换句话说,就是将全部临床症状都用一个疾病来解释,又解释不通.无奈,只能另外考虑其他疾病.这里有两个重要的激发点,一是对临床征象观察的是否到位；二是对相关医学知识是否了解.如果缺乏这两点,必然会干扰或遮蔽你的思维路径,以致实施困难.

诊治过程提示

怀着沉痛而自责的复杂心情,寻找过去导致对该病诊治的失误,其主要原因有如下.

临床水平低下现代临床医学的飞速发展,拓宽了我们的耳目,提高了我们临床实践能力.

不可否认的历史事实是：当年临床医生的知识狭隘与诊治条件的简陋,对肝肺综合征的认识十分肤浅,几乎很少做进一步检查,后来,由于血氧分析检查项目的日益普及,对此病才有了比较深入的了解.

临床思维淡薄我们对“一元论”演绎推理思维的认识与掌握在不断加深,当年了解一些,现在看只是皮毛而已.正因为“一元论”的临床思维原则不够强化,执行不够认真,遇到两套疾病症状难免会不自觉地采用两个疾病来解释,现在看来,此乃当时对“肝肺综合征”诊治失误的重要原因.心得与感悟

现在回忆当时之所以诊治失误,一方面与当时对肝肺综合征认识不足有关,另一方面与当时坚持的狭隘的习惯性的临床思维程序“呼吸系统症状出现就应该从常见的呼吸系统疾病找原因”.因为当时对临床思维的研究、重视不够,忽略了疾病诊断思维中的重要原则——“一元论”的思考方法.当时根本就没有想到一名肝病患者如果出现呼吸系统症状,与原有疾病（肝病）本身有何关系,能否用肝病来解释,想不到这些深入的内在联系,难免导致临床思维的浅浮,“头痛医头.脚痛医脚”,想不到疾病症状的复杂关联和相互影响,看不到疾病表现的根源与本质,那怎么能是一名合格的临床医生呢?