超声波诊断胆囊结石误诊漏诊原因

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1005-2720(2009)01 - 042 - 02

【摘 要 】目的 对胆囊结石误诊和漏诊的病例进行分析,寻找误诊和漏诊的原因,提高超声波诊断胆囊结石的准确率,减少胆囊结石的误诊和漏诊率.方法 对我院2000年9月至2009年9年9月间,经手术证实和跟踪随访证实超声诊断发生检测阳性和检测阴性的36例胆囊结石声像图进行分析.结果 36例误诊漏诊病例中,10例为检测阳性,26例为检测阴性.结论 超声医生只要加强学习,认真负责检查病人,不断积累经验,可以更好地提高胆囊结石的诊断准确率.

【关 键 词 】胆囊结石,误诊漏诊,超声波诊断

1资料与方法

1.1 本组36例病例来源于经手术治疗和跟踪随访后,证实为超声波诊断胆囊结石的误诊漏诊病例.

1.2 本组病例均进行彩色多普勒超声检查,详细记录和保存超声诊断资料,对多次超声检查声像图进行对比,寻找误诊漏诊的原因,并有胆囊切除术后诊断结论.

1.3 采用飞利浦彩超诊断仪,凸阵探头,频率为3.5～5.0mmHZ.

2.结 果

2.1 10例检测阳性:5例为胆囊内胆汁沉积成团,3例胆囊内无病灶,3例为胆囊息肉.

2.2 26例为检测阴性: 8例为胆囊颈部结石,6例胆囊结石位于胆囊底部,5例为颗粒较小的胆囊泥沙样结石,4例为胆囊内充满型结石,3例为胆囊壁内结石.

3.结 论

3.1 10例检测阳性患者,术后胆囊内未见结石.

3.1.1 5例胆囊内胆汁沉积成团:超声均可见胆囊内密度较低的稍强回声团块,后方可见浅淡声影,可以显示强回声团块的全貌,随体位改变缓慢移动,胆囊壁毛糙稍增厚,患者症状体征均较明显,第一次超声诊断为胆囊炎胆囊多发结石.经过抗炎治疗后,症状无明显改善,入院行手术治疗,术前均进行超声波复查,结果均诊断为胆囊炎胆囊多发结石.术后切开胆囊,囊内未见结石团块,可见松软胆汁团块,稍用力加压后散开成颗粒状.术后进行误诊原因分析,发现前后两次声像图表现均不一样,主要表现为强回声团块的大小形态明显改变,后方声影也有改变,只要超声医生在检查时,能进行前后两次声像图对比,同时能掌握胆囊结石的特征性表现,就能避免此类患者的误诊,因为胆囊结石前后两次超声检查,结石的大小形态不会有明显的改变,而且胆囊结石一般不会显示结石的全貌,超声医生在检查诊断时,应养成良好的诊断习惯,能够仔细询问病史,规范诊断,就能减少或避免此类情况的误诊.

3.1.2 3例为胆囊内未见任何病灶:3例术前超声均诊断为胆囊结石,也是表现为胆囊内的强回声团块后伴声影,术后查阅超声资料,发现胆囊内的强回声团块结构不够致密,回声太强,似不在胆囊内,而在胆囊外,此类患者在做超声检查时,仔细观察会发现强回声团块延及胆囊外,不同方向不同切面可证实其结构不在胆囊内,连续观察,可见含气的肠腔内容物闪动,探头加压时能发现与胆囊的相对位移,因而一般不难鉴别,误诊的原因主要是超声医生超声诊断知识的欠缺和操作时马虎不够认真.

3.1.3 2例为胆囊息肉:此类患者,主要息肉位于胆囊颈部,可见强回声光团后方伴有少许声影,改变体位移动不明显,而误诊为胆囊内小结石.

3.2 26例检测阴性,为多次检查后诊断为胆囊结石,术后胆囊内发现结石,通过分析总结后漏诊的主要原因有以下几方面:

3.2.1 8例胆囊颈部结石,初次超声波检查未发现胆囊结石,第二次或多次检查后发现胆囊颈部结石.胆囊颈部结石典型时在横切面上出现“靶环征”,当结石嵌顿于胆囊颈部时,由于胆囊壁与结石紧密结合,强回声团块变得不明显,仅表现为胆囊肿大或颈部有声影而发生漏诊.一般胆囊颈部结石显示困难,折叠胆囊内的结石胆囊颈部增大充盈时更易漏诊,但是在未完全显示胆囊颈部结石时,不能轻易诊断为胆囊结石,应采用右侧卧位,多切面及多方位扫查,尽可能暴露胆囊结石,才能下诊断.

3.2.2 6例胆囊底部结石:胆囊结石嵌顿于胆囊底部时漏诊的主要原因在于胆囊底部暴露不完整,特别是胆囊底部有皱褶时,会误把胆囊底部皱褶看成胆囊底部囊壁,而造成漏诊.

3.2.3 5例为颗粒较小的胆囊泥沙样结石,此类结石沉积于胆囊后壁,仅表现为胆囊后壁线粗糙,回声较强,后伴少许声影,此时应改变体位,仔细观察有无沉积颗粒的移动,坐位或立位时泥沙样结石集聚于胆囊底部可显露较明显.

3.2.4 4例胆囊内充满型结石:胆囊充满型结石由于胆囊内无液性显示,在检查中可能疏忽而存在漏诊,仅报告胆囊显示不清,由于胆囊充满型结石正常胆囊的液性透声腔消失,胆囊前壁呈弧形强回声带,其后拖有较宽的声影,使胆囊后壁轮廓完全不显示,这是胆囊内充满型结石而缺少胆汁的特征性表现,或呈“囊壁结石声影三合征”.特别注意,在胆囊不显示情况下,有可能将胆囊窝附近的肠袢回声和声影误认为充满型结石,但是肠袢的强回声形态不稳定,不清晰.

3.2.5 3例胆囊壁内结石,胆囊壁显示毛糙,稍增厚,壁上可见单个或多个数毫米的强回声光斑后伴“彗星尾征”,改变体位时不移动.这种强回声光斑一般直径较小,在检查时一定要多切面认真扫查,才能提高诊断的准确性,减少漏诊的机率.

综上所述:目前超声仪能显示出在胆汁充盈状态下小至1mm的结石,当直径达2mm以上则可出现典型的结石超声征象,即强回声和声影.国内外资料证明[1],超声诊断胆囊结石已达到较高的水平,一般诊断准确率达95%左右,尤其是对X线造影胆囊不显示的病例,超声检查对临床有很大的帮助. 可随着胆囊结石发病率的增高,过度肥胖患者的增多、高位胆囊、肠胀气使胆囊结石的显示不满意.这5%左右的误诊漏诊率,会给医患双方带来不必有的麻烦和伤害.怎样才能最大可能地提高超声诊断胆囊结石的符合率,尽量减少误诊和漏诊,就目前的医疗技术水平,只要超声医生能够掌握典型胆囊结石和不典型胆囊结石的超声表现,认真负责地检查每一位病人,养成良好的诊断习惯,不断地积累经验,总结误诊漏诊的原因,就可以减少很多误诊和漏诊病例,才能不断地提高胆囊结石的诊断符合率.

【参考文献】

[1] 周永昌,郭万学主编.超声医学.第4版.北京:人民卫生出版社2001:646-650.