超声引导下置中心静脉管治疗肝脓肿37例

[摘 要 ] 目的 超声引导下置中心静脉管在肝脓肿治疗中的运用价值. 方法 对37例肝脓肿大于3cm并有液化的患者,行经皮肝脓肿穿刺中心静脉管置管引流术. 结果 37例细菌性肝脓肿患者穿刺术中及术后均未出现出血、胆漏、周围脏器损伤等并发症,治愈出院. 结论 中心静脉导管经皮肝脓肿穿刺引流可操作性强,创伤小,风险低, 疗效确切,并发症少,在能开展上腹部手术的基层医院应该得到广泛应用.

[关 键 词 ]细菌性肝脓肿；中心静脉管；置管引流

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）16-186-02

细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess）仍是肝胆外科较常见感染性疾病,因其常合并糖尿病、高血压、冠心病、支气管炎等内科基础疾病,患者体质差,若不及时得到诊断治疗,死亡率可高达6%～14%[1].细菌性肝脓肿传统治疗方法有保守治疗和开腹手术引流,但终因患者体质差保守效果差,手术风险大,导致住院时间延长,费用高,总体效果不满意.近年来,随着影像学技术发展及超声引导下介入技术水平提高,超声引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流被运用于临床治疗,并取得慢性疗效,有取代传统的开腹引流治疗的趋势[2-3].我院2007年8月～2013年2月对37例肝脓肿患者行超声引导下经皮穿刺抽置管引流冲洗等治疗,取得满意效果,现报道如下.

1.资料与方法

1.1 一般资料

37例患者中男22例,女15例,年龄40～75岁,平均53岁.其中伴糖尿病15例（酮症酸中毒5例）,冠心病7例,慢性支气管炎6例,合并胆道结石4例,胆管癌 1例.单发脓肿20例,2处脓肿8例,多发脓肿9例,直径均大于3cm且液化.所有患者都有不同程度腹痛腹胀,畏冷发热,肝区叩痛等临床表现.

1.2 主要器械

上海前茂医疗器械设备有限公司生产一次性无菌中心静脉导管包（ 双腔）,导管长度20cm,导管直径7～8F；GE Vivid7彩色多普勒超声诊断仪；超声穿刺引导架.

1.3 方法

术前检查确定脓肿位置及大小,根据患者脓肿位置,摆好体位,选择最佳穿刺路径后体表皮肤标识.常规消毒铺巾,局部麻醉后,穿刺针穿入皮下后再次确认进针路径,穿刺针头到脓腔后用5mL针筒抽吸2～3mL脓液送细菌培养及药敏.通过调整针尖方向,尽量吸尽脓液,超声引导下将导丝置入脓腔,扩张器扩张皮下至肌层,沿导丝置人中心静脉导管,4号丝线固定导管与皮肤,接无菌引流袋.术后甲硝唑或生理盐水冲洗治疗,1天2次,至引流液清亮.

2.结果

37例患者均行超声引导下经皮穿刺后中心静脉管引流,均一次穿刺置管成功.无出现周围脏器损伤、出血、胆漏等并发症,其中2例多发脓肿未完全液化行2次穿刺置管,4例合并结石及1例胆管癌经置管引流后行二期手术.术后30例患者体温1～3d降至正常,腹痛、肝区叩痛等临床症状缓解.28例脓液培养阳性,22例为G-菌,4例为G+菌,2例为混合感染.本组患者住院时间长短不等,最短5d,最长2个月,均治愈出院.

3.讨论

在超声检查上肝脓肿分3个阶段：脓肿前期、脓肿形成期、脓肿吸收期[4],通过病史结合肝脓肿典型临床表现,诊断并不困难,但要判定哪个脓肿期适合行穿刺就要慎重.在肝脓肿3阶段中脓肿前期及脓肿吸收期不适合行穿刺,脓肿形成期患者适合行穿刺置管,但在脓肿出现液化早期,脓腔内部呈不规则杂乱强回声相间,似蜂窝状脓腔.此时可行肝脓肿穿刺,虽抽尽脓液,但未完全液化组织会随病程发展继续液化,需要行多次穿刺,本组患者中有2例行二次穿刺.当彩超发现脓腔内为稠厚脓液, 呈均匀弱回声暗区,犹如实质性肿块.脓腔后壁及后方回声增强,改变体位,内部回声有飘动,说明脓腔进入坏死液化完全期, 此时行脓肿引流可取得满意效果.

在以往细菌性肝脓肿的治疗多采用开腹手术引流, 但由于患者通常并发症多,全身情况差,加上手术创伤大,并发症以及死亡率均较高[5].随影像学技术的发展,超声引导穿刺技术应用于临床, 经皮经肝脓肿穿刺占据了治疗主导地位.除穿刺禁忌,如：脓肿位置过深、脓肿壁薄临近肝表面等,不能行肝脓肿穿刺.肝脓肿引流基本上可治愈肝脓肿,本组37例在超声引导经皮穿刺置管引流术后, 没有1例出现手术并发症,均痊愈出院.

经皮肝穿刺置管引流优点体现在以下几点：（1）可操作性强：穿刺可在床边B超机配合下进行,更适合身体情况极差,避免检查路途中出现意外及减少对患者搬动,单独一个医生在B超医生配合下可完成此操作,手术时间短,大约20min.（2）创伤小：中心静脉导管多采用硅胶,外径约1.8mm,导管质软,无组织排斥作用,对皮肤无刺激疼痛,易被接受,拔管后管口可自行愈合,由于创伤小,无疼痛,患者可以较长时间带管,提高了患者生活自理能力.并且肝脓肿穿刺可在糖尿病酮症酸中毒治疗过程中同时进行,减少病情继续恶化.肝脓肿穿刺后脓腔压力的降低,将打破全身炎症与血糖持续上升的恶性循环[6].本组患者5例（13.5%）合并糖尿病酮症酸中毒.（3）风险低：全过程局麻下进行,减少其他麻醉引起心肺一系列并发症.B超明确穿刺针入路过程清晰避免出血、胆漏等风险,本组患者37例无出现术后并发症.（4）引流彻底：对于肝脓肿大于3cm或多发脓肿患者置管引流彻底,脓腔单发患者置管后配合每天生理盐水及甲硝唑冲洗,3～6d内使脓腔缩小；对于多发脓肿患者,把导管置入最大脓腔抽脓,B超观测下,了解周围脓腔是否变小,判定周围脓腔是否相通,若脓腔间不相通,可另行置管至引流彻底[7-8].（5）为二期手术创造机会：合并胆管结石及胆管癌患者经穿刺引流,大大减少脓肿愈合时间,为进一步手术创造时机,避免开腹引流手术导致术后粘连,节约行二期手术间隔时间[9].

经皮肝穿刺置管引流有其手术优势,但有些注意点值得关注：（1）穿刺点及穿刺路径：首先穿刺点选择皮肤无感染位置进入,当肝脓肿靠近肝脏表面,穿刺点应选择经过正常肝组织较多进入肝脓肿,以防脓肿破溃,而被迫改开腹手术.穿刺路径应避开大血管、胆管、胆囊及膈肌.（2）置管前穿刺抽吸脓液是否干净是治疗效果的关键所在,特别对于多房的肝脓肿应彻底抽吸,了解脓腔是否相通,必要时多点穿刺,冲洗各个脓腔,不留死腔；（3）术后注意引流管固定,反复甲硝唑或生理盐水冲洗,避免引流管堵塞的同时观察冲洗液变化,了解脓液吸收情况.（4）注意根据药敏回报调整抗菌素,及时补充白蛋白及脂肪乳,调节电解质紊乱,提高机体抵抗力,使手术达到更好效果.（5）拔管时机选择,患者体温正常,症状、体征消失及超声复查脓腔基本消失或<2cm,血常规正常,引流物清澈无复发迹象[10].

总之,中心静脉导管经皮肝脓肿穿刺引流可操作性强,创伤小,风险低, 疗效确切,并发症少,在能开展上腹部手术的基层医院应该得到广泛应用.

[参考文献]

[1] 曹锋,李非,刘强,等.85例老年细菌性肝脓肿的临床特点分析[J].实用老年医学,2012,26（2）：131.

[2]李伟,梁豪.肝脓肿超声介入治疗[J].中国实用医,2012,7（20）：119.

[3] 侯秀芝.超声引导下穿刺治疗肝脓肿89例回顾分析[J].医学理论与实践,2011,24（18）：2210.

[4] 李治安.临床超声影像学[M].北京：人民卫生出版社,2003：933-934.

[5] 侯秀芝.超声引导下穿刺治疗肝脓肿89例回顾分析[J].医学理论与实践,2011,24（18）：2210-2211.

[6] 艾中立.糖尿病病人术后感染的防治[J]. 中国实用外科杂志,1999,19（3）：138-139.

[7] 陈新,宣之东,祝志.超声引导双腔中心静脉导管穿刺引流肝脓肿37例[J].中国现代普通外科学进展,2012,15（3）：234.

[8] 郑东,刘洪,何大军,等.超声引导下置中心静脉导管治疗肝脓肿的临床价值[J].四川医学,2010,31（8）：1188.

[9] 王剑明,邹声泉.肝内胆管结石合并胆管炎及肝脓肿的诊治现状[J].临床外科杂志,2004,12（12）：765-766.

[10] 孙军刚,何向辉,梁晓宇,等.超声引导经皮穿刺治疗肝脓肿[J]. 中国中西医结合外科杂志2010,16（1）：14-16.

（收稿日期：2013-04-15）