我院2010年2月~2014年4月收治5 例脂肪栓塞综合征(FES)患者,除1例未及时转入重症医学科经治疗无效死亡外,4例患者转入重症医学科经早期规范化集束化治疗取得满意效果,报告如下.
1资料与方法
1.1一般资料 本组5 例,其中爆发型1例,完全型3例,不完全型1例.男4 例、女1例,年龄18~60岁,平均38.6岁.致伤因素:车祸3例、重物砸伤1例、被耕地机损伤1例.骨折类型:单侧股骨合并胫腓骨骨折1例,双侧股骨干骨折1例,双侧侧胫骨骨折1例,单侧股骨骨折合并桡骨骨折1例.闭合性骨折4例,开放性骨折1例.栓塞部位:肺栓塞5例,其中肺、脑栓塞4例.发病时间:伤后5 h 1例,伤后17~25 h 4例.出现发热、呼吸困难5例,呼吸心跳骤停2例;意识障碍4例,全身皮肤出血点4例,休克4例.肺X线片示两肺纹理呈"暴风雪"样改变4例;头颅MRI示脑内广泛、对称性分布点状T1T2异常信号灶4例;尿液镜检可见脂肪滴3例;血气分析示氧分压<60 mmHg 5例,氧合指数<200 mmHg 5例.
1.2方法 骨骼牵引3例,开放性骨折急诊手术固定1例.除1例未及时转入重症医学科经治疗无效死亡外,4例患者转入重症医学科后均给予规范化集束化治疗,治疗措施为:①经气管插管或气管切开进行机械通气,采取开放性肺保护通气策略模式.②纠正休克,补充有效循环血容量.③头部亚低温治疗及脱水减轻脑水肿,有条件的患者可用高压氧治疗.④抗脂栓的药物治疗:?右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)500 mL/d静脉滴注,?肾上腺皮质激素:用量宜大,如1.0~1.5 g/d,用2~3 d,?抑肽酶或乌司他丁:抑肽酶治疗剂量为100万u/d;乌司他丁100~150万u/d,?白蛋白:20~40 g/d.⑤醒脑静20 mL/d静脉滴注.⑥抗凝治疗:低分子肝素钠70~80 U/Kg皮射.⑦防治感染.⑧维持水电解质酸碱平衡稳定.⑨保护脏器功能等.
2结果
本组脂肪栓塞综合征患者经上述规范化集束化治疗后,全身炎性反应逐渐减轻,肺、脑功能逐渐好转.发病4~5 d后患者肺X线片示"暴风雪"样肺纹理明显减少,动脉血氧分压>100 mmHg,氧合指数>300 mmHg;脑栓塞患者清醒,GCS评分>10分,头颅MRI示:脑内异常信号灶消失;尿常规检查未见脂肪滴.患者均痊愈出院.
3讨论
目前临床上对FES的诊断标准尚未统一,通常采用Gurd诊断标准[1-2]:①主要标准:皮下出血点;呼吸系统症状及肺部X线病变;无颅脑外伤的神经症状.②次要标准:动脉血氧分压<60 mmHg,血红蛋白<100 g/L.③参考标准:发热、脉搏>120次/min;血小板减少、红细胞沉降率增快;少尿、尿中有脂肪滴;血清脂肪酶升高、血中游离脂肪滴.符合2项以上主要标准,或主要标准仅1项,而次要及参考标准有4项以上时可确定FES的诊断.
3.1脂肪栓塞综合征的临床表现 脂肪栓塞综合征临床表现差异很大,Sevitt将其分为3种类型,即暴发型、完全型(典型症状群)和不完全型(部分症状群,亚临床型).不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者,其中以纯脑型最少见.
一般病例可有4 h~15 d的潜伏期(平均约为46 h).临床出现症状时间可自伤后数小时开始至1 w左右,80%的病例于伤后48 h以内发病.
3.1.1暴发型伤后短期清醒,又很快发生昏迷,谵妄,有时出现痉挛,手足搐动等脑症状,可于1~3 d内死亡,由于出血点及肺部X线病变等典型症状不完全,临床诊断困难,很多病例尸检时才能确诊.
3.1.2完全型(典型症状群)伤后经过12~24 h清醒期后,开始发热,体温突然升高,出现脉快、呼吸系统症状(呼吸快、音、咳脂痰)和脑症状(意识障碍、嗜睡、朦胧或昏迷),以及周身乏力,症状迅速加重,可出现抽搐或瘫痪.呼吸中枢受累时,可有呼吸不规则、潮式呼吸,严重者可呼吸骤停,皮肤有出血斑.
3.1.3不完全型(部分症状群)缺乏典型症状或无症状,不注意时易被忽略.这类患者如处理不当,可突然变成暴发型或成为典型症状群,尤其在搬动患者或伤肢活动时可以诱发.
3.2治疗脂栓征患者的措施 在治疗方面,到目前为止,尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物.对有脂栓征患者所采取的种种措施,均为对症处理和支持疗法,旨在防止脂栓的进一步加重,纠正脂栓征的缺氧和酸中毒,防止和减轻重要器官的功能损害,促进受累器官的功能恢复[4].早期诊断、采取规范化集束化的治疗措施是降低严重脂肪栓塞综合征病死率和病残率的关键.
3.2.1纠正休克,补充有效循环血容量休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展,必须尽早纠正.在休克没有完全纠正之前,应妥善固定骨折的伤肢,切忌进行骨折的整复.否则不但会加重休克,而且将诱发或加重脂栓征的发生.在输液和输血的质和量上,须时刻注意避免引起肺水肿的发生,应在血流动力学稳定后,早期达到出入时的平衡.
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3.2.2呼吸支持对重症患者,应迅速建立通畅的气道,短期呼吸支持者可先行气管内插管,长期者应作气管切开.本组死亡患者与没有及时进行呼吸支持有较大关系.
3.2.3减轻脑损害由于脑细胞对缺氧最敏感,因此脑功能的保护十分重要.对有因脑缺氧而昏迷的患者,应作头部降温,最好用冰袋或冰帽,高热患者尤应如此.头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢,从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害.脱水有利于减轻脑水肿,改善颅内高压状态和脑部的血液循环.有条件的患者可用高压氧治疗.
3.2.4抗脂栓的药物治疗
3.2.4.1右旋糖酐40(低分子右旋糖酐) 有助于疏通微循环,还可预防和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血.但对伴有心衰和肺水肿的患者,应慎用.
3.2.4.2肾上腺皮质激素 有减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用,从而降低毛细血管通透性,减少肺间质水肿,稳定肺泡表面活性物质的作用,并减轻脑水肿.用量宜大,如1.0~1.5 g/d,用2~3 d,停用后副作用很小.
3.2.4.3乌司他丁 其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症,防止脂栓对毛细血管的毒性作用;抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解,减慢脂滴进入血流速度;可以对抗血管内高凝和纤溶活动.能明显改善肺泡间隔炎性细胞浸润、水肿及出血症状,对各种炎性介质的急剧升高有一定的抑制作用,对急性呼吸窘迫综合征有明显的改善作用,能减少炎性细胞激活,对缺血再灌注损伤、维持肾小管和肾小球功能及全身免疫的恢复有较好的效果,能减少因栓塞导致局部脑梗死、脑水肿引起的脑细胞凋亡[3].
3.2.4.4白蛋白 由于其和游离脂肪酸结合,使后者毒性作用大大降低,故对肺脂栓有治疗作用.
4体会
本组病例的治疗体会:①FES防重于治.对患肢作妥善的临时固定是十分有效的局部防范措施.对骨折部位的检查、处理动作要轻柔、准确,尽可能减少患者的搬动.本组病例中有1例患者未进行有效固定,3例虽行骨牵引,但患者没有进行良好的镇痛措施,肢体仍有活动现象.②该病早期诊断尤为重要,1例死亡患者在病情加重前已经存在意识改变及呼吸急促、氧合下降的改变,为引起重视.③FES一经确诊,除了对原发病进行处理及其他急诊抢救外,给予规范化集束化的治疗是改善肺、脑功能,缩短疗程,降低病死率和病残率的关键.