电子医嘱问题护理处理与

摘 要 目的：查看总结急诊电子病历医嘱护理处理时常见的问题探讨护理补救方法,提高医疗怎么写作水平和质量,减少医疗纠纷.方法：安阳地区医院急诊科2012年01月～2013年01月电子医嘱例2000例,随机抽取500例医嘱,发现有40例医嘱存在不同的问题,比例占8%,对这些问题进行总结分析,提出一定的防范措施.结果：通过护理处理治疗时及时发现的问题并积极采取有效的补救措施,在2013年01月-2013年08月的1500份中的400份病历医嘱中存在问题的有15例,占3.75%,比去年下降了4.25%.这些防范措施提高了电子医嘱的质量,并且有效地避免了医疗差错,提高了医疗怎么写作质量.结论：诊护士在处理医嘱时带着高度的责任心、耐心、和细心,及时发现问题,解决问题,不但能不断提高医疗怎么写作质量和水平而且能及时有效地做到医护有效及时沟通,避免医疗差错的发生,提高医院的整体社会效益,树立医院良好的口碑.

近年来,随着国家经济发展和医疗不断提高,大多数医院急诊科都采用综合的方式来节省人力和器材.电子病历也悄悄在医院兴起,医院所有医嘱、病历、都采用电子书写方式来节省时间、便于管理,急诊科也不例外,在门诊正常诊疗时,急诊工作还能应付自如,但在门诊休息时间急诊科就很难应付.由于医院急诊科是医疗纠纷的多发区,为了完善医护,护患之间的关系,提高急诊医疗怎么写作水平,减少医疗纠纷,提高医院整体社会效益,树立良好的院碑,现把在急诊科电子医嘱处理医嘱时常见的几个问题及处理归纳以下,以便共同改进.

1.常见问题

1.1 长期医嘱下临时,临时医嘱下长期：首先电子病历是新型使用工具,医生使用不熟练.尤其是年龄较大的医生,眼睛看不清鼠标点的是长期还是临时,有的医生说明明点的是长期,不知道结果怎么跑到临时上去的.其次由于值班医生少,病人多,医生担心病人等时间长,延误治疗,造成不必要的医疗纠纷,结果下医嘱的时候就匆匆忙忙点错位置；再次是患者及家属着急催促医生快点、快点,结果医生在精神缺乏镇静的情况下点错位置,导致医嘱类型错误.

1.2 需要编辑的医嘱类型较多：如：西药、中药、中成药、治疗、护理、手术、化验、检查等十多种类型,项目与类型不一致,下医嘱缓慢,具体的医嘱项目必须在一定的医嘱类型内才能输入正确,否者,就找不到需要下的正确医嘱.尤其是在中药和中成药之间,治疗和护理之间,检查和化验之间,治疗和手术之间等,例如纤维支气管镜是检查项目内的,经纤维支气管肺泡诊疗灌洗术就在治疗项目内.所以对于不常用的医嘱项目常常下错医嘱,

1.3 .药物剂量单位模糊：有些中成药的剂量单位也让护士在执行医嘱的时候也很困惑,如脉络宁20ml,血塞通粉针2支等,这些药物都没有明确的浓度.

1. 4. 医嘱与护理记录有出入 ：有些人病情复杂,有时需要多个科室医生会诊,各科医生在会诊的时候根据病人的病情会下不同的医嘱,如完善各种检查和化验,各种抢救药品的使用,匆忙中会诊记录记的欠详细,在抢救会诊结束后本科内科的医生忙于补开检查化验单,抢救医嘱也匆匆忙忙的下,结果往往会造成漏下医嘱,下医嘱时间延后,导致医嘱与护理记录内容和时间有出入.

1.5 容易漏接医嘱：有些医嘱不能一次性签字完毕,比如同一时间下的医嘱：0.9%氯化钠10ml,青霉素80万单位,青霉素皮试（）,这样一组医嘱要分两次去提交,容易漏项.还有,有些大夫下医嘱不及时和护士沟通,如果电脑医嘱页面不打开,护士就不知道医生什么时候下的医嘱,也容易漏接医嘱.

1.6 收费项目与医嘱不一致：比如医生下的低分子肝素钙5000u,皮射,Qd,而医院药房的低分子肝素钙5000u的厂家不同,也就不同,护士在上记账的时候也不知道是哪个厂家的,哪个的,这样容易收错费；还有的临时嘱托医嘱核对后记账栏内没有,必须重新上一遍帐才能记账,有时候忘记上帐了,就漏记帐了.

在随机抽查500例电子医嘱中,发现问题总例数40例,占总数的8%.其中长期与临时出错的有8例,占20%；编辑的医嘱类型错误的6例,占15%；医嘱剂量单位模糊7例,占17.5%,医嘱与护理记录有出入9例,占22.5%；漏接医嘱5例,占12.5%；收费项目与医嘱不一致的5例,占12.5%.

2.护理对策

2.1护士在处理医嘱时要有高度的责任感,仔细核对每一项医嘱的类型,用法,以及医嘱的性 质,及时与医生沟通,不清楚的医嘱要问清医生后再接医嘱,并与医生共同协商怎样下医嘱,护士能明白药物的用法、剂量、厂家药品、输注时间等.

2.2 及时学习电子医嘱的用法,性质、类别、项目和书写方法,多练习,多使用.

2. 3.制作正确的医嘱套餐：如：科室常用套餐,包含护理级别,饮食,吸氧,心电监护,口腔护理,胃管,呼吸机的使用以及科室常用检查化验套餐等.这样在下电子医嘱的时候需要什么样的医嘱直接点就可以了,把需要的点完也就组成一个病人的医嘱了,既节省了时间,同时也避免了下错医嘱,医嘱套餐使用起来既方便,也快捷.

2.4 对于病人病情危重、复杂,需要多科会诊,这时最好有一名护士专门负责记录,重复每位医生所下的医嘱,并有序地指挥其他护理人员有效准确地执行医嘱,抢救会诊结束后和主管医生一起补记抢救医嘱和护理记录单,这样既能做到有效的医护沟通,同时也保证了医嘱和抢救护理记录单的一致性,避免了漏下医嘱.

2.5 设立收费警示卡,尤其是对于嘱托医嘱常漏的收费项目,如环甲膜穿刺术,胸腔闭式引流术,支气管镜,气管套管拔除术等,还有需要打印出小工作票的和新建的收费项目设立收费警示卡是非常有必要的.

2.6 电子医嘱完成后必须及时打印签字,才能有法律效应,余元龙,杜宜,张淑娟等认为只有经过上级医师审阅,修正后打印并在电子签名处手工签名后的病历才具有法律效应[1],医嘱和护理文书也不例外.

通过以上防范对策,使电子医嘱的问题率比去年下降了4.25%,提高了电子医嘱的质量,并且有效地避免了医疗差错,提高了医疗怎么写作质量.

作为一名合格的护士,既要有高度的责任感,又要有广泛的理论知识,熟练的操作技能,沟通协调组织能力[2],护士执行医嘱、治疗行为决不是被动地执行医嘱,而是根据病人的病情和护理自身的规律果断地分析[3],保证在最短的时间内正确掌握医生所下药物的剂量和剂型 ,作到迅速准确执行医嘱,避免差错事故发生,提高抢救成功率.这样才能有效地避免医疗纠纷,提高医疗怎么写作质量和工作效率,树立良好的医院丰碑.

[1] 余元龙,杜宜,张淑娟等,实施电子病历的难点和对策[J],现代医院.2008.8（11）：134-136.

[2] 郝文女,王洪丽.急诊护士应具备的素质探讨[j].中国误诊学杂志,2009,9（14）：3344-3345.

[3] 张亚卓, 赵文静.急诊护士在急诊抢救中的预见性护理思维[j].解放军护理杂志,2003,20（9）：93-94.