触目惊心的基层医疗安全隐患

2013年年初,辽宁省丹东东港市社会保险医疗门诊部发生重大违法违规医源性群体感染事件,导致98人确诊感染丙肝病毒.事后调查发现该门诊部医生违反医疗常规,将接触了患者血液的一次性注射器穿刺不同患者共用的生理盐水和治疗用药,造成接受静脉曲张治疗的患者感染丙肝病毒.此事引发人们对基层医疗安全的广泛关注,事实上,近年来,因注射行为不规范导致的严重医源性感染事件屡见不鲜.2011年11月,安徽省亳州市涡阳县丹城镇发生一起因村医重复使用头皮针引起的丙肝聚集性事件.2012年3月,广东省河源市紫金县响水路一带发生丙肝聚集性病例,经调查,这与城东卫生站口腔治疗、静脉输液不规范诊疗行为有关.

接连发生的医疗安全事故除了暴露出相关部门的监管不力外,更令人担忧的是其折射出来的、长期潜伏在底层医疗机构的各种医疗安全隐患问题.一位参与安徽、广东两起丙肝感染事件调查的专家呼吁,我国的基层医疗机构已经到了不管不行的地步,再不尽快修补脆弱的安全链条,必将付出更为惨痛的代价.

农村成检测冒伪劣药品“重灾区”

基本药物制度实施以后,全国大部分乡镇卫生院、村卫生室及一些基层的医疗机构采用基本药物统一采购、管理的制度,但由于基本药物仍然存在补贴款发放不到位、配送不及时、目录范围无法满足患者需求等问题,导致很多地区的基层医疗机构仍然出现销售“非基本药物”的情况,而且,在某种程度上,这一现象已经成为行内“心知肚明”的事情.

由于缺乏正规的购药渠道、专业药师及严格的准入验收标准,一些村卫生室或者个体诊所多通过上门兜售人员、非法药贩、零售药店、集贸市场等各种渠道购写相对便宜的药物,并且未建立真实、完整的药品入库记录,在如此混乱的写卖条件下,这些伪劣药品进入基层市场成为漏网之鱼,甚至有人认为农村已经逐渐沦为“过期产品、劣质产品、三无产品的天堂”.

药物存放条件差,过期失效风险大

目前,多数村级卫生室、诊所及一些医疗机构并未设立专门的药物存放仓库,仅是找一个闲置房间或临时搭建的空间将药品随意堆放,有些地方甚至阴暗潮湿,并没有任何隔离或者防潮、通风设施,对于一些需要特殊环境存放的药品也未采取任何措施.

山东省济宁市任城区食品药品监督管理局在对本区四个乡镇,两个街道189个基层医疗单位（包括卫生院及卫生所）的调查中发现,“一部分村级卫生所药房设备设施极其简陋,根本不具备药品必要的贮存条件.药品混贮现象较普遍,无通风、防潮、遮光、温控、防鼠等基本设施设备；对于低温贮藏的药品,更没有冷藏设施；有的药房光线暗,里面阴暗潮湿,生活物品同药品一起堆放,未将办公区与生活区分开；药品摆放无地架及货架,比较凌乱.有些积压药品甚至都过期了,还存放在库存内.”

另外,由于农村就医习惯,开处方药时普遍存在药品拆零销售的现象.对一些要求密闭保存的药品,标示有效期为2年,可由于装量过大反复拆分造成药品吸潮也会导致质量下降,实际有效期缩短,反复开瓶拆分容易造成药品的二次污染.但是,这些司空见惯的药物安全管理问题在基层医疗机构中并未得到应有的重视,甚至对于已经过期或变质的药品,有些医生认为仅仅会影响药效,而照样销售给患者.用药陋习难改变,“三素一汤”依然泛滥

在基层,“三素一汤”（抗生素、激素、维生素和注射液）仍然是很大一部分医务人员的习惯性用药方式.走进村卫生室,随处可见挂着吊瓶进行静脉输液的农民,虽然这些患者多数为感冒、咳嗽、拉肚子等常见病,但无一例外的被挂上“三素一汤”.事实上,近年来,关于抗生素及激素滥用的治理一再被强调,很多基层医生并非不了解其危害.

“关于‘三汤一素’的问题,我们也知道应用不合理,但老百姓只认疗效,你给他尽快缓解了症状,他就满意,而且在基层多年来都这么用,大家都习惯了”.河北省邢台市巨鹿县的一名村医如是说.

“造成不合理用药的主因是农村医疗资源欠缺,乡村医生素质良莠不齐,农民用药知识匮乏.”国家食品药品监管局新闻发言人颜江瑛说.在农村,基本药物实施以前,乡村医生为了维持经营和生计,形成联合用药、大剂量用药、普遍使用静脉注射的用药习惯,农民也习惯了医生的不合理做法,甚至认为医生越是用药量大,就越负责任,形成根深蒂固的用药误区.基层医生有责任和义务从教育患者开始,共同形成安全、合理、规范的用药习惯.

专业操作不专业,卫生室不卫生

随着新农合制度的大力开展,村卫生标准化建设体系的落成,基层医疗卫生硬件条件已经有了很大的提高,但很多基层医务人员专业水平及知识储备、更新程度明显滞后、脱节.

据山东省济南市卫生局工作人员介绍,虽然市卫生局补贴用于购写医疗设备等硬件,但使用率低.有的卫生室用补贴款购写血糖仪,但至今一次都没使用过,原因主要有两点,一是不会使用,操作不当,数值不准确,二是血糖试纸耗材昂贵,没有利润.有的卫生室购进心电图机放在那成了摆设.更有些卫生室消毒不严格,没有按照卫生规章要求使用一次性压舌板,即使反复利用压舌板也从未消毒过,卫生局补贴的便携式灭菌设备、紫外线消毒灯等不会用,或者是会用而不愿意使用.护士配药时多次重复使用注射器的现象十分普遍,输液瓶上多不标记患者姓名、加药成分等内容标识.

很多卫生室或诊所的卫生问题也饱受诟病,各种药品针剂随意摆放,医务人员多不穿隔离衣,进行医疗操作不洗手、不戴手套,随地吐痰,基本无禁烟意识.

另外,基层医疗垃圾的处理问题近年来也被广泛关注.在农村,大部分村卫生室对医疗垃圾的处置存在一定的问题.有的将医疗垃圾和生活垃圾混堆乱放,有的把医疗垃圾随意倾倒,甚至丢弃于水渠中,对饮用水源安全造成了很大威胁.有的村民缺乏自我保护意识和良好的卫生习惯,对使用过的一次性医疗用品处理不当,有的竟然成了儿童玩耍的玩具.个别人甚至把空药瓶捡回去,当作日常生活容器使用,形成了严重的安全隐患.国务院《医疗废物管理条例》明确规定,不具备集中处置医疗废物条件的农村,医疗卫生机构应当按照县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门的要求,自行就地处置其产生的医疗废物.自行处置医疗废物的,应当符合下列三点基本要求：一是使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物,应当消毒并作毁形处理；二是能够焚烧的,应当及时焚烧；三是不能焚烧的,消毒后集中填埋.

后记生命安全无小事,重视医疗安全,提高防范意识,不仅是对患者负责,也是医务人员自我保护的行为.虽然基层医疗机构条件薄弱是不争的事实,但回顾近些年发生的医疗安全事件,其最根本的源头并非硬件设施的绝对落后或缺乏造成,多是由于医务人员医疗安全意识不足导致,且多存在侥幸心理,甚至认为谁出事谁倒霉.医疗安全事故不存在“”率,也并非偶然,出事和不出事关键在于医务人员在行医过程中是否时刻保持安全警惕意识,因此,我们也期待政府能加大对基层医务人员医疗安全意识、专业技能方面的培训和教育,如果只依靠政府监管,必将会产生医务人员忙于应付,检查人员流于形式的局面,那么,即使再要求加强整顿监管,也只能治标不治本.