一起集体性狂犬病职业暴露的

狂犬病是由狂犬病病毒引起的烈性传染病,病死率近乎100%[1].某院儿科于2007年9月16日接诊一狂犬病患儿,由于临床少见,经验不足,加之医护人员标准防护意识不强,导致23人发生职业暴露,现分析如下：

1.病例简介

患儿韦某,男,5岁,因“发热3天,频繁呕吐、烦燥不安2天”于2007年9月16日中午12：30时由门诊以“高热惊

厥”收入院.入院时患儿神志清楚,无抽搐,但较烦燥,口腔分泌物多,不断地外溢,尚无明显惊恐,无怕风、怕光及恐水等症状,因患儿由其祖母、叔父监护,其他病史资料提供不详.入院查体：T38℃,P140次/min,R40次/min,Bp90/70 mm Hg,神清,双瞳孔等大,直径8 mm,对光反射稍迟钝,颈稍抵抗.心、肺、腹未见异常,病理反射未引出,脑膜刺激征(-),四肢肌张力稍高.拟诊“食物中毒”,予以洗胃,患儿烦燥不安,需多人配合按压其头部、双手及双脚,洗胃过程中患儿不停地吐出唾液及分泌物,喷溅到部分医护人员的面部及手部,抽血时由于患儿燥动,护士双手被患儿血液污染.入院后约2 h,患儿逐渐出现惊恐,烦燥不安加剧,但仍无明显怕风、怕光及恐水等症状.进一步追问病史,方知患儿20 d前被狗咬伤,伤及面部及手部,当时已接种狂犬疫苗,但只接种1针,据此疑诊“狂犬病”.立即采取隔离措施,转单间病房.患儿20：50分呼吸、心跳停止,医护人员给予胸外按压、气管插管、复苏囊加压给氧等抢救措施,无效,于21：30分宣告临床死亡.从入院到宣布死亡共9 h.

2.工作人员暴露及处理情况

当日患儿在医院接受医疗救治9 h,涉及门诊、病房3个班次共44名医护人员,25人与患儿有接触,23人被暴露,暴露率高达92%.

2．1 暴露人员一般情况 23名被暴露的人员中,医生12人(其中进修医生1人),占52．2%,护理人员11人(含实习护士2人),47．8%；从医年限最长的达38年,最短的仅2个月,医龄≥10年的有7人,占33．3%,5~9年3人,为14．3%, 1~5年6人,28．6%,2月龄5人23．8%(2名实习护士无医龄)；职称分布状况：医生与护理人员职称极不对称,护理最高职称者为护士3人,其余8名护理人员为见习或实习护士；医生中高级职称者2人,中级职称5人,初级职称1人,见习医师4人,中、高级职称者占受暴露人数的1/3.

2．2 救治过程中的暴露情况 患儿最初因狂犬病症状不典型,拟诊食物中毒,给予洗胃,9人在洗胃过程中被暴露.

患儿病情恶化,当呼吸、心跳停止后即采取抢救复苏措施,此过程有6人被暴露.

其余受累人员是在给患儿作一般体格检查和拍胸片时被暴露,有2名护士不戴手套将抽出的胃内容物送检验科检测和丢弃病儿的排泄物时伤指受染,一名实习护士仅在旁观摩也感觉脱皮的手部受到患儿的呕吐物喷溅.

2．3 暴露后的处理 暴露后自行对伤口作简单的清洗和消毒,清洗时间2~3 min,最长的1例也仅5 min；22人在24 h内给予接种人用狂犬病疫苗,快的甚至在患儿死亡后的2~3 h内即得到疾控专业人员的处理,其中4人或被刺破、或因旧伤被污染按Ⅲ级暴露给予预防处理：清创,并使用狂犬病抗血清进行封闭；只有1人在暴露24 h后、48 h内接种人用狂犬病疫苗.

2．4 免疫接种反应 20人(占87．0%)出现程度不一的接种反应,多数人在接种第1、2剂后表现为低热、头痛、头晕、全身乏力,接种部位局部疼痛,甚至手的活动受限；还有1例表现为为严重的过敏反应,嘴唇红肿、上翻,低热,全身出现荨麻疹,经抗过敏治疗后治愈. 1人因不能忍受随接种针剂的增多而逐渐加重的反应,放弃最后2剂的疫苗接种,余22人完成全程免疫.

2．5 暴露级别 对被暴露后接受狂犬病免疫接种的23名医护人员逐一调查其暴露经过、伤情和疫苗接种后的反应情况,参照2006年卫生部狂犬病暴露后处置工作规范(试行)[2],判定其中的5人并未受到暴露,有9人不能确定是否暴露,Ⅰ级暴露6人,Ⅱ级暴露2人,Ⅲ级暴露1人.

3.防护装备使用情况

医护人员的防护意识不强,仅少数人采取适宜的防护措施,下表列出医生及护理人员使用口罩(一次性)、手套的情况(括号内数字为构成比)：

上表显示,被暴露的23名医护人员中有34．8%的人未使用口罩手套,仅6人口罩手套装备齐全,占26．1%,只使用口罩或手套一样防护用品的人数为4人,占17．4%,还有5人由最初救治时不用防护用品、到中间过程使用、最后又不使用,或最初使用,后期不用,这部份人占21．7%；对医、护人员的防护意识做以比较,直观上感觉护理人员比医生强,体现在护理人员使用口罩、手套的比例高于医生,而不使用手套、口罩的比例又低于医生(P>0．05).

若这些医务人员在医疗活动中严格实行标准预防,并综合考虑各自实施的医疗操作项目之难度,有20人(占87．0%)可避免本次暴露,3人(13．0%)为不可避免暴露.

4.暴露原因分析

4．1 医务人员防护意识不强,防护措施不到位是暴露的根本原因.医务人员,无论从医年限长短,或职称高低都普遍缺乏标准防护意识,不重视职业防护,强调客观原因,以“病情急,来不及穿戴”,或者“穿戴这些东西,不方便医疗操作”等等为理由.本次狂犬病暴露进行预防接种的23人中,有20人只要采取正确的防护措施,规范操作即可避免暴露.

暴露后最初的清洗不够彻底,多数人只清洗2~3 min；穿戴口罩、手套齐全也被暴露的6名医护人员中,有2人是因为口罩遮挡面部不全受唾液飞溅,1人因穿短袖工作服手臂被暴露.由此提示管理人员,提供合格的防护装备是预防职业暴露的基本保障.

4．2 病例的及时诊断对预防暴露至关重要 患儿最初的狂犬病症状不典型,病情急,追问不出被狗咬伤的病史,医生情急下就近在护士站台上按“食物中毒”给予洗胃处理.患儿燥动不安,使操作难度加大,同时唾液喷溅,加之救护人员未采取有效的防护措施, 9人被暴露.

4．3 采取正确的救治措施,可避免不必要的暴露 狂犬病死亡率极高,近乎100%[1].本病例呼吸心跳停止后医务人员还施行气管插管、胸外心脏按压、复苏囊加压给氧等一系列复苏措施,长达40 min,此过程造成6人暴露.

4．4 救治地点的多次变迁,增加暴露机会 患儿入院时病情危急,立即在护士站台上展开洗胃,患儿的排泄物污染桌面,后来才发现玻璃板下也有粪便嵌入,使医务人员受染；随着病情的进一步恶化,才将患儿移至监护室救治,当狂犬病症状逐渐明朗,诊断“狂犬病”时,再将病儿转入单间病房抢救,如此三次迁移,增加了暴露感染的机会,也给之后的终末消毒带来困难.

4．5 缩小接触人数,可减小暴露机会 本病例涉及3个班次44名医护人员(含门诊及放射2人),25人参与救治,占当班人数的56．8%.随着接触人数的增多,暴露的机会势必会加大.临床工作中如果一旦考虑诊断传染病,救治地点和人员的相对固定,可以减少无谓的暴露.25人与患儿有接触,23人暴露,暴露率达92%.

4．6 过于恐惧,或为接种疫苗,暴露程度有人为夸大因素 本次暴露事件发生后,参与救治的工作人员除2人明确自己未暴露外,余23人都声称被暴露要求接种疫苗,多数人都在自己的手或脚上发现伤口,有新的也有旧的,甚至发现脱皮也感到不安；放射医生在拍片时已被告知为“疑似狂犬病”,操作时尤其注意防范被抓、咬伤,但防护设施没有跟进,事后看到那么多人接种疫苗,她也因此以脱皮的手接触到患儿的汗迹为由要求接种.为保险起见,院方对这些接种的要求均一一满足.

5.体会

通过本次狂犬病暴露事件的分析,我们感到职业防护的教育工作任重道远.在面对病种越来越复杂、传染病及感染性疾病越来越多、临床医务人员暴露机会不断增大的的医疗环境下,如何提高医务人员的职业防范意识,自觉采取标准防护措施,是医院管理人员需要迫切解决的问题.