基层医改出路何在

李克强副总理指出,要把“保基本、强基层、建机制”作为医改工作的重心.具体到基层医疗机构改革,怎样才能真正做到这几点呢?

就主要提供门诊怎么写作的基层医疗机构而言,所谓基本医疗怎么写作,主要包含以下三方面内容：首先也是最基本的是普通门、急诊怎么写作,既包括感冒这类小病,也包括慢性病管理；其次是公共卫生怎么写作；第三是提供合理的转诊建议.所谓“保基本”首要就是保证城乡居民上述基本医疗卫生需求得到充分满足.

何谓“强基层”?对于城镇地区,基层医疗机构指社区卫生怎么写作中心（站）,对于农村地区,基层医疗机构应该是村卫生室.改革开放以来,交通的发展使得县医院的有效覆盖范围显著扩大.在交通便利的平原地区,乡镇卫生院在整个农村医疗怎么写作体系中实际上已无足轻重：就便利程度和经济性而言,它远不如村级诊所,就医疗技术和医疗质量而言,又远不如县医院.所以,农村地区的基层医疗机构和基层医生指的是村诊所和村医,而不应是卫生院和乡医.

显然,一个强有力的基层医疗机构应满足以下条件：能够吸引好大夫、培养好大夫、留住好大夫,激励基层执业者做好大夫.唯其如此,才能使基层医疗机构的怎么写作能力得到强化,吸引城乡居民“小病进社区”.只有做到了这一点,才算是“强基层”.

基层医疗机构为何吸引不到好医生

“建机制”是基层医疗体制改革的根本,没有好的体制机制,不可能实现“保基本、强基层”的目标.

以安徽省基层医疗卫生机构综合配套改革为代表的基层医疗机构改革,建立的是公立卫生院占据绝对主导地位的基层医疗组织结构,其中村医又被纳入乡村一体化管理.卫生院和社区中心采取的是“定岗定编定工资标准”的人事制度和“收支两条线 + 绩效工资制”的收入分配制度.这样一种体制,形成的是“行政等级制 + 弱激励机制”,最终结果是：基层医疗机构吸引不到、留不住好医生,在位的医生人浮于事,严重缺乏工作积极性.

导致如此结果的原因在于,一旦整个医疗怎么写作市场形成以公立机构占据主导地位的格局,那么就必须、必然建立严格的行政等级制,这是公有体制下缓解“公地悲剧”的不二法则,只有按照严格的行政等级层级分配公有资源,才能维持基本的效率.也就是说,在医疗怎么写作市场由公立机构主导的情况下,医疗资源包括作为核心资源的医生,也包括与之相对应的医生工资标准等都必然按照行政等级分配,那么优质资源必然呈字塔结构：行政级别越高的医疗机构获得的优质资源包括好医生越多,而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定最差.这一点已为目前的实践所证实.

尽管以“安徽模式”为代表的基层医改方案中强调“加大绩效工资比重、加大绩效考核力度,以充分调动医务人员的工作积极性”,但公立医疗机构中实际实施的必然是“收支两条线制度 + 财政支付工资”的体制,由此形成的薪酬制度必然是论资排辈的平均主义大锅饭制度：同样的学历、资历和岗位,拿同样的薪酬.个人薪酬与个人的实际劳动付出、与最终的劳动成果,并无多大的相关关系,所以必然是一种弱激励制度.原因在于：（1）在对医生进行绩效考核方面,政府行政部门面临着严重的信息不对称问题,没有办法对医务人员进行有效的绩效考核.（2）在绩效考核方面,政府行政部门存在着明显的激励不相容问题,缺乏积极性把考核工作认真做好,所谓的绩效考核最终流于形式主义.(3)公有体制下,不允许医疗机构及其医生拥有收入自主权,不允许医生之间和医疗机构之间出现较大的收入差距.

于是乎,毫不奇怪,当我们形成了由真正的公立机构主导的基层医疗怎么写作供给格局时,城乡居民在这些公立卫生院（社区中心）时常看到水平不高的医生以及较差的工作态度.

私人或合伙执业的个体诊所,资产、信誉和劳动所有集于一身,不会产生任何激励扭曲,不管是通过做大固定资产、做大机构信誉还是提高个人业务水平并且努力工作,都是社会最优的选择.另外,投资方不是从业医生的私营医疗机构,对于收入分配,可以通过资本市场和人力资源市场上要素的自由流动以及内部的相互协商机制形成最优制衡,也是对社会有利的格局.显然,民营医疗机构并无向政府索取更多投资和特权的能力,因此,也就不需要对其收入分配自主权做很严格的约束,对不同医生之间、不同医疗机构之间的收入差距也没有必要干预.由此,自然形成“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的强激励收入分配机制.

不缺好大夫,缺的是好体制

很多人一直奇怪,为什么英美德日等发达国家的诊所有那么多高水平的医生.也一直希望我们有足够数量的高水平全科（家庭）医生留在基层,建立分级有序、合理分工的医疗体系.遗憾的是,许多人没有弄清楚,英美之所以如此,是因为人家的基层医疗机构以民营为主体,不会出现“等级制 + 收支两条线”制度,当然能够吸引好医生去诊所,而公立主导的基层医疗怎么写作格局不可能做到这一点.

其实并不需要看美国英国的医生怎么样,看看中国的律师就可以.律师和医生这两个行业非常相似,都是依靠专业知识和职业声誉执业的.从上世纪80年始,中国的律师行业就走向了以个人或合伙执业为主体的民营主导格局.今天我们看到的景象是,只要获得执业律师资格证书,就可以合法执业；律师行业没有复杂的行政等级,更没有复杂的初、中、高级职称划分,只有由律师个人能力及声誉所决定的收费标准差异.律师事务所遍布大中小城市乃至乡村地区,既向弱势群体提供免费的公益性法律援助,也面向全社会提供各种收费的法律怎么写作,满足了城乡居民多样化、多层次的需求.管办分离和开放市场准入是律师行业健康、快速发展的两个关键.这一经验对医疗行业很有启发价值,值得新医改方案借鉴.

事实上,中国好的门诊大夫并不像一些人所说的那么匮乏,二医院的门诊部有许多专注于门诊业务的好大夫.问题的核心是,为什么中国的好大夫不去社区工作?

环顾世界各国,鲜有基层医疗机构以公立为主体取得成功的案例.

行文至此,基层医疗改革的目标模式已经相当清晰了：那就是像英、美、日等发达国家一样,像我国的台湾和香港地区一样,除执业资质要求外,放开准入,形成自由执业的、以私营诊所为主体的初级医疗怎么写作供给格局.

“人人享有基本医疗卫生怎么写作”的政策目标,也就是说降低城乡居民医疗负担、保障全体公民充分有效获得基本医疗怎么写作的任务,应该通过全民医保制度来完成,政府的任务是为全民医保筹资、补需,同时为形成竞争性的医疗怎么写作格局创造政策和制度环境.即便是公共卫生怎么写作,政府很大程度上也不需要举办公立机构,通过政府购写就可以完成.事实上,目前承担了农村地区大部分公共卫生怎么写作任务的村医就不是国有事业单位职工,而是民医,由他们从事公共卫生怎么写作,然后政府支付报酬,这就是一种典型的政府购写模式.

具体说来,基层医疗机构改革的目标模式是：（1）提供包括公共卫生怎么写作在内的初级医疗怎么写作功能的全科家庭医生以个体或合伙执业为主体,也就是以民营诊所为主体；（2）城乡居民的基本门诊费用60%以上由医保负担；（3）全科（家庭）医生成为整个医疗怎么写作体系的守门人,城乡居民首诊须到全科医生诊所,转诊由全科医生负责；（4）城乡居民拥有自由选择定点门诊机构的权利；（5）医保对作为守门人的全科医生采取按人头付费或其他适宜的付费机制,医保资金跟着参保者走；某些公共卫生经费也完全可以采取按人头付费,并且费用跟着参保者走的模式.

原载于《同舟共进》2012年第7期,