颅内动脉瘤的治疗前沿

点赞:4342 浏览:15069 近期更新时间:2024-03-09 作者:网友分享原创网站原创

〔编者按〕 脑卒中是威胁人类生命健康的常见病和多发病,脑卒中的 预防和治疗一直是神经科学的重要任务,2007年2月7日~9日,国际卒中大会(ISC)在美国旧 金山召开,ISC 2007揭示了该领域的最新进展及更多的防病、治病的策略,将促进我国脑卒 中的防治工作.[关 键 词 ] 脑血管病;脑卒中;动脉瘤

中图分类号:R743

文献标识码:A

文章编号:1009_816X(2008)01_0001_02

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid haemorrhage, SAH)是一种高致病率和高致死率疾 病.约12%病人在接受治疗前就死亡,40%住院病人死于出血后一个月内,三分之一的病人遗 有神经功能缺陷,只有少部分预后较好.

目前,对于已破裂的动脉瘤的治疗方式主要有两种:血管内可脱性弹簧圈治疗或手术夹闭. 国内外有许多学者和科研机构都进行了这方面多中心的随机研究,来进一步研究对两种治 疗方法均适合的动脉瘤采用两种方法治疗安全和有效性的差别.在本届卒中大会上,Peter A在动脉瘤治疗方法的选择上提出了自己的见解.他认为,临床医生在某些动脉瘤的处理上 已经达成共识,例如98%的MCA分叉部动脉瘤采用手术治疗而基底动脉分叉部动脉瘤100%采用 血管内治疗.虽然国际动脉瘤治疗研究(International Study of Aneury Therapy, ISAT )在颅内动脉瘤的治疗上作出了巨大贡献,但研究的结果不能泛化应用到所有动脉瘤的治疗 中.估计大约有80%的患者排除在ISAT研究之外,而对于其它患者(高龄患者、未破裂动脉瘤 、后循环动脉瘤、巨大动脉瘤、较差的分级)该如何处理仍需要进一步研究.血管内治疗主 要适应于:高龄患者、存在麻醉和手术的高危因素、HH分级较差、外科手术无法夹闭、没有 脑实质内血肿(存在争议)、动脉瘤的部位手术难以到达或存在较高的手术风险(存在争议). 不适于栓塞治疗的动脉瘤有:巨大动脉瘤伴或不伴有血栓形成、囊性动脉瘤、瘤颈体比例不 适合栓塞(需要采用球囊塑形技术、复杂弹簧圈栓塞以及支架辅助栓塞技术).

近年来医学影像学技术的发展使得颅内未破裂动脉瘤(unruptured intracranial aneurys , UIA)的发现几率大大增加.所有UIA的年破裂几率在1~2%,有些特定的动脉瘤破裂的风险 增加 ,包括动脉瘤体积增大、特定部位的动脉瘤(如基底动脉顶端动脉瘤).正因为UIA存在相对 恒定的破裂风险,临床医生在UIA的处理上必须予以重视.UIA的治疗目前国际上尚未达到意 见的统一,广泛的研究热点集中在UIA的显微手术和血管内介入治疗的方法选择方面.Micha el Marks在未破裂小动脉瘤的血管内治疗上提出:在对未破裂小动脉瘤行血管内治疗之前, 医生需要考虑这种治疗是否能够降低动脉瘤破裂的风险,这种治疗是否能够在较低的风险范 围内取得最好的疗效(动脉瘤闭塞).

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虽然目前血管内治疗技术有了很大的进展,包括①弹簧圈的设计:柔软、超柔软、3D设计、 牵拉强度、生物活性;②栓塞技术的发展:球囊辅助塑形技术、颅内支架;③影像学的进展 :术中2维图像、3D血管造影.但是临床医生并不能忽视血管内治疗带来的一系列严重的并 发症:血栓形成、栓塞、弹簧圈解旋、弹簧圈缠绕;载瘤动脉狭窄或闭塞;动脉夹层、动脉 瘤破裂;动脉瘤栓塞不全或栓塞后动脉瘤更加难以处理.Arthur L在未破裂小动脉瘤的手术 治疗方面做了总结.他指出外科手术治疗动脉瘤的主要风险包括脑组织牵拉损伤、穿通支血 管闭塞和载瘤动脉狭窄.因此在未破裂小动脉瘤的治疗选择上需要有针对性.对于无症状的 未破裂小动脉瘤可以先观察其变化.如果病变继续增大,则可能产生一系列相关症状,例如 卒中、占位效应和破裂出血.对于继续增大的未破裂小动脉瘤需要考虑治疗.但有些无症状 的未破裂动脉瘤在观察期间会发生破裂出血,这仍是目前临床医生在病人治疗上的困惑.Ar thur L总结了适合外科手术的未破裂小动脉瘤患者的选择,包括:年轻的患者、宽颈动脉瘤 、有占位效应的动脉瘤、有颅内动脉支架手术史的患者、手术者的经验必须十分丰富.


显微外科手术是治疗颅内动脉瘤的传统方法.对于临床医生为说,宽颈、钙化、血栓形成或 囊状动脉瘤的手术治疗具有很强的挑战性.Joshua Bederson将目前这种动脉瘤手术的方法 概括分为以下几种:①动脉瘤切除和载瘤动脉闭塞;②动脉瘤夹闭和载瘤动脉重建;③动脉 瘤内膜切除或血栓切除;④动脉瘤再塑形;⑤高流量和低流量搭桥;⑥动脉瘤缝合和载瘤动 脉重建;⑦其它.血管内介入治疗已经成为颅内动脉瘤治疗的重要方法之一.这种治疗方法 的不足之处在于治疗后可能出现动脉瘤瘤颈残余、部分动脉瘤无法治疗以及动脉瘤复发.尽 管采用最先进的技术和选择最适合的病人,在一些大规模的临床研究中动脉瘤的复发率仍 超过20%(Raymond, Murayama).为了降低动脉瘤术后早期的复发,术中动脉瘤的完全闭塞十 分重要.通过一些先进的技术可以达到这个目的,但是部分动脉瘤在长期的随访过程中仍出 现复发,这提示动脉瘤腔内血栓的机化过程可能需要很长的时间而且机化可能是部分的.在 实验研究中动脉瘤颈部不完全的内皮覆盖、存在许多开放的裂隙经常可以见到.理论上这 些内皮化的裂隙是动脉瘤再通的早期征象,又可能是动脉瘤复发的组织学病因.通过弹簧圈 的改良实现这些内皮化裂隙的闭合,有助于改善动脉瘤血管内治疗的长期结果.

Aquilla总结了生物活性弹簧圈的进展.他将目前临床应用的新的改良的弹簧圈主要分为下 列3种:①促进血栓机化:Matrix Boston、Cerecyte_Micrus Corp、Nexus_MTI/EV3、32PIo n Implanted Coils,②增加填充的程度,减少瘤腔内血栓的形成而为瘤腔内细胞增殖提供附 着点:Hydrogel_Microvention/Terumo.③两种作用机制共存:Biomerix Neurostring、Ne uroVasx cPax.

SAH发生后约50~70%出现血管造影上的血管痉挛,20~40%出现症状性血管痉挛.迟发性脑 缺血影响SAH后病人的神经功能和预后.既往的文献显示动脉瘤性SAH后发生血管痉挛的高危 因 素有:平均动脉压>112mmHg;双侧侧脑室出血;SAH发生5天内TCD上MCA平均流速>140cm/s ;任何脑池中有厚层的出血;血小板计数降低>30%;白细胞计数>15,000/μl;高血糖; 年龄<50岁;入院时神经功能评分佳;吸烟.Katja在SAH后多部位症状性血管痉挛的研究中 指出:56%的SAH患者出现多区域症状性血管痉挛;绝大多数患者入院时的Hunt and Hess分 级较差;早期发现、早期治疗多区域血管痉挛能够降低SAH后早期病人的死亡率,改善患者 的预后.

SAH后血管痉挛的治疗除了传统的“3_H”和尼莫地平治疗以外,近年来许多研究学者在其它 药物的抗血管痉挛治疗方面作出了深入的研究.Ryszard报告了亚硝酸酯对脑血管痉挛的治 疗作用.他指出,静脉内注射亚硝酸酯的方法能够在局部提供NO释放的来源,这个方法能够 预防迟发性脑血管痉挛的出现,防止系统性低血压的出现,能够作为 一种新的安全便宜理想的治疗.镁和其它药物(如他汀类)的神经保护作用也成为近年来在SA H药物治疗方面研究的重点.Garcia报告了氨苯砜在SAH患者中的神经保护作用.他得出,氨 苯砜对Fisher分级3~4级的患者有明确的神经保护作用,能够有效的抑制DIND的出现,而且 目前研究未发现有严重的副作用.他推荐的SAH后第5~15天每天口服100mg,整个疗程的费 用低于10美元.但仍需要多中心的临床研究证实这一发现.通过既往的实验研究结果,他总 结了氨苯砜可能的神经保护机制有①通过拮抗中枢神经系统内谷氨酸的活性抑制神经元的兴 奋性毒性反应;②抑制炎症反应,作为髓过氧化物酶的不可逆抑制剂、影响中性粒细胞的游 走和移行、抑制嗜酸性粒细胞中过氧化物酶的活性、通过抑制51脂氧化酶产物的生成限制神 经毒性氧自由基的生成.

腔内球囊血管成型术是目前外科治疗SAH后血管痉挛的唯一方法之一.Marike总结了Fisher 分级Ⅲ级的SAH患者预防性腔内球囊血管成型术治疗脑血管痉挛的效果和预后.这是一项Ⅱ 期多中心随机临床研究.Marike指出:经过PTBA治疗的Fisher Ⅲ患者的预后没有显著改善 ;部分患者PTBA治疗后出现血管痉挛,但临床过程不十分严重;PTBA并发症出现的几率与标 准的血管内治疗相近;有经验的神经介入治疗医师能够改善病人的预后.他认为治疗效果不 佳的原因可能和以下两点有关,除了血管痉挛以外的其它因素可能导致这些患者的预后不佳 以及病人的数量不足.在大会上他给出了将来更深入的研究方向:探讨能导致这些患者的预 后不佳的其它因素;需要治疗的血管数目;良好分级的患者治疗的效果;需要仔细分析治疗 的风险和得失.

(摘自.省略,本刊有个别文字修改)

〔专家简介〕凌锋,女,首都医科大学宣武医院神经外科主 任、介入放射诊疗中心主任,首都医科大学神经外科教授,博士生导师,北京市脑血管病中 心主任.中国介入神经放射技术的开拓者之一,主要研究方向为脑脊髓血管病的诊断和多种 方法治疗.担任世界介入神经放射联合会执委会常委兼教育委员会主席、高级会员,世界神 经 外科联合会脑血管委员会副主席,亚太地区介入神经放射与治疗联合会终身荣誉主席,亚洲 青年神经外科医师协会副主席,亚洲女神经外科医师协会副主席.担任上海同济大学脑血管 病中心主任和广州中医药大学脑血管病中心主任,同时兼任全国多家医院的脑血管病专家或 顾问;担任《中国脑血管病杂志》主编以及多种杂志的编委和审稿专家.出版专著多部.承 担国家八五、九五、十五攻关课题,荣获2006年国家科技奖二等奖等各级科技进步奖励.发 表论文百余篇,出版脑血管专著多部,并翻译出版了世界神经外科巨匠Yasagil的《显微神 经外科学》.作为国家863计划首席科学家,现承担国家863计划、国家自然科学基金以及省 部级多项攻关课题.