医患交流中的困惑

一女病人因罹患直肠癌,需施直肠癌根治术和直肠腹壁吻合术.术前医生未向病人透露实情,术后病人对治疗结果不甚满意,并抱怨医生对她隐瞒了真情.这类情况在临床工作中屡有发生.为此,我们组织了这场关于“真实病情”的讨论.

保密与讲真话的问题,是医疗活动中始终存在的道德问题.在传统医疗道德中,医生必要时欺骗病人是正当的行为.哲学家柏拉图曾说过,欺骗对医生来说是一种“巫术”,是为病人好的.福尔摩斯在其所著《医学小品》中也曾说,对病人或弥留的人不免欺骗一下.他还说,医生的面孔就该像个外交官,让人猜不透.给病人或弥留的人一种幻想,比止痛药还要灵.这种支持医生在必要时说谎的思想,在目前临床工作中仍极为流行.然而进入本世纪末,随着病人自主意识的增强和医疗知识的普及,原来在我国被看作保护性医疗措施的隐瞒病人真实病情的作法却受到了冲击.主张必要的欺骗与主张无条件地讲真话的两种观点对峙着,成为现代医疗活动中的难题.一般来说,病人在理智上均想知道自己的真实病情.国外对癌症病人大量的调查表明,大多数(80％以上)的病人希望知道自己的病情.国内调查结果也与之类似.医务人员对此问题的态度,因国家和文化背景不同而有所差异.美国一位学者于1975年调查了15430名护士,60％的人认为濒死疾病一旦诊断就应告诉病人；20％的人认为只有当病人要求知道时才宜告之.国内的医务人员一般采取通知家属的作法,是否告诉病人本人,常常是由家属作主.这实际上是将矛盾抛给了家庭,问题并没有解决.病人家属虽然了解真情,但手术毕竟是在病人身上进行,因此家属也并不能真正代表病人的意愿.

就此问题,我们走访了一些医学、学以及哲学方面的专家学者.南京铁道医学院内科教授季寿琪说： “严重的病情在临床上一般不对病人讲,而只向病人家属说明.当然,这只是一般原则.以前不讲,是因为癌症病人死亡率高,现在癌症病人成活率高了,讲真话问题也就突出了.因此,医生的工作应做得更仔细一些,要根据病人的具体情况,做好思想工作”.季教授的观点,代表了相当一部分临床工作者的看法.

南京医学院医学学教研室主任张林副教授也谈了自己的看法：“任何一个病人都希望了解真情,但知道了不一定能控制自己情绪.术前未将真情告诉病人,病人自然对术后结果缺乏思想准备,思想压力大,抱怨医生.但并不能因此证明医生做法是错的.我认为不告诉病人是正确的,因为手术结果也可能不是这样.”

南京铁道医学院社科部主任郑昌俊副教授则认为,尽管一般情况下可以考虑不向绝症病人透露或有保留地透露真实病情,但在此例中应对病人讲出真情.他说： “向病人讲真话主要是个时机与方式问题,前提是病人能够承受.病人的具体情况不同,心理素质也有差异.因此,讲与不讲都不能一概而论.”

读者来信也反映了各种不同的观点,有的还呈一种矛盾的心理状态.一位身为医生的读者来信说：“一旦我跌入绝症的深渊,我只能面对现实,并希望经治医生将病情和盘托出,以利于我参与选择.但我同意讨论一例中医生的做法,我作为医生也会对病人采取隐瞒的办法.”一些读者表示可以理解医生的做法,但也希望能了解真实病情.理性上的要求与情感上的拒绝,构成了病人对了解真实病情的一种矛盾心态.

如今学术界对医患交流中讲真话的问题也并没有完全统一的认识,笔者认为有几点必须充分注意到：①医患交流中的欺骗并不是目的,仅仅是手段,其目的与讲真话是一致的,即维护病人的权益.不能为讲检测话而讲检测话,更不能使这种检测话模式化.凡是不好的信息,统统以检测话搪塞,并不是真正维护病人的权益.②临床工作中不应提倡讲检测话,而应艺术性地讲真话.应根据病人的病种、心理、化文程度等因素综合考虑,恰如其份地通报病情.⑧病人应避免思维定式,如一听到癌症的诊断,就想到自己日子不长了.比如直肠癌,术后成活率就较高,癌症并不等于死亡.

根据上述几个要点,笔者认为讨论的病例中,医生应采取适当的方式对病人透露真情.理由是直肠癌并非是不治之症,成活率较高.女病人文化程度也较高,否则不会因大便性状改变而怀疑自己患肿瘤.对此类病人与其隐瞒,不如讲透,否则她也是疑心重重.此外,手术是在病人身上进行的,人造肛门尽管是保全其生命的一种选择,但事先告诉病人可能发生的情况也是必要的.

总之,是否讲真话是个棘手的医疗难题,不可能有放之四海而皆准的正确答案.而这一难题的根本解决并不仅仅取决于医务人员的行为选择,也取决于人们对绝症和死亡的态度.现代社会还存在着“恐癌心理”、 “死亡恐惧”,这就不可能要求医生纯粹地讲真话.随着社会的进步,人们将越来越理智地对待死亡问题.只有这样,才能构成医疗交流中讲真话的坚实基础.