安全医疗程序化操作模式

摘 要 ：目的 为了更好地从技术层面防范医疗差错事故的发生,最大限度实行安全医疗.方法 依据医者在医疗活动中思维和行为特点、临床实际工作性质,归类区分患者病情危险程度,剖析5个生命体征和"主诉、病史、体检、检验、诊断、治疗"6个环节中的易错细节.结果 提出了当医者面临"3种人"时,掌握"5个体征",监察"6个环节"的安全医疗程序化操作模式.结论 安全医疗程序化操作模式在医疗活动中付诸实施,可以从技术层面上避免和防范医疗过失或失误,使医患双方的伤害风险降到最低限度.

关 键 词 ：安全医疗；生命体征；危急值

医疗技术的发展日新月异、突飞猛进,与此同时,医疗活动给患者带来的伤害也越来越多,越来越频繁.近年来医疗纠纷与医疗事故更呈高发和频发态势,使得医患双方和社会付出了巨大的代价,这是人们所不愿看到的.如何遏止这一势头的漫延,是我们医务工作者所要迫切考虑和解决的问题.医疗上的不安全因素固然有社会的原因,也有患者本身的因素,更有医者的问题.本文主要从医者的角度就医疗安全问题作一探讨.

在当今医疗安全十分严峻的形势下,人们不禁要问：医疗活动中什么是第一位的东西?是高精尖的技术?还是医学理论和临床经验?当我们在钻研业务技术时,在学习汲取医学经验和知识时,在日常医疗活动时,可曾思考或研究过如何防范医疗过失或事故呢? "生命第一"、 "安全第一"的理念,在医学上更应该得到强化和推崇.在追遂医疗高精尖科技的同时,生命的安全保障始终应该放在首位.这或许是最普通的常识和方法,却是直接关乎患者生命安危、最基本的、也是最重要的一项技能,其核心价值比追求任何医疗高技术来得更加巨大.所以我们研究医疗的安全问题还得从医疗活动最基本的各个环节着手.

所谓的"医疗活动"就是医者面临患者时所产生的思维活动及其相应的行为措施.它通常包括6个方面或6个环节："主诉、病史、体征、检验、诊断、治疗". 这6个环节的任何一个环节出错或缺陷,都将造成医疗上的过失和事故,给患者带来严重后果.究竟能不能避免人为的医疗伤害、最大限度在实行安全医疗?我们认为关键是要做好这6个环节的质量管理和细节控制.以下是通过对患者群的危险程度归类和6个环节中易错分析,试图探究适合医生可实际操作的防范医疗过失发生的具体方法,供同道参考和借鉴.

1.患者群分类

医者在繁忙的临床工作中,每天面临大量的各式各样的患者,常常疲于应对,对医疗安全问题的防范,更显得力不从心,防不胜防.如何从众多的纷繁复杂的患者中,采用简捷实用防范措施?我们不妨先将患者作一归类,以方便采取相应的不同对策.依据病情的潜在危险程度,暂且将患者分为以下4个种类.

第1种类：诊断明确、病情稳定者,指疾病的诊断可以作出明确或已经有定论,且病情没有新变化,也不是急危重症的患者.

第2种类：诊断不明者,即诊断依据不足,又没有方向性诊断的患者；虽可作出诊断,但尚有某些证据不能作出一元论的解释的患者.

第3种类：病情有变化的患者,指自诉症状有新的变化,原症状加重或出现新的症状者；家属或护士、医者本人或同事有发现新的疑点的患者.

第4种类：急重危患者,指症状明显（影响到正常生活）者,或生命体征不稳者或检验出现危急值者.

对患者群进行分类,目的是方便医者在繁琐的临床工作中,对具有潜在危险或高危患者患者,有所警示,并用时采取相应对策和措施.第1种类的患者属于相对安全的患者、第2、3种类的属于潜在危险的患者,第4种类的属于危险级别的患者.对于不同危险级别的患者,可分别采取不同医疗措施的应对,这样既可节省人力物力,又可重点关注到真正有潜在危险或已经危重患者的诊治.安全医疗的重点是要特别关注这"3种人"：第2、3、4种类的患者（以下简称"3种人", 即病情处于危险或潜在危险的患者群）.不管临床多么纷繁复杂,当我们遇到这3种人时,要引起重视并启动医安全疗的程序化模式,进入下面"5个体征、6个环节"操作.而第1种类的患者暂时可以不作跟踪.

2.6个环节与5个体征

2.1 5个生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸、神志 这是医生对患者诊治过程中最基本的一项体检,但是实际临床工作中常被忽略,而造成严重医疗上的后果.潜在的致死性疾病如心肌炎、心包填塞积液、心肌梗塞、心力衰竭、主动脉夹层瘤、肺栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、各种休克、急腹症等早期在生命体征上都会有所异常或露有蛛丝马迹.检测如这类患者早期出现症状变化或有某些信号出现时,测一下生命体征就不会发生惨重的结局,有可能为进一步诊治赢得时间,获得挽救生命的机会.

医者为什么会疏忽这些检查,究其原因是因为大部分患者可以不依赖于生命体征的数据,作出诊断和处理,并且不会发生医疗上的意外和过失,久而久之,就成了医者的一种临床习惯、诊病定势.但必竟除大部分患者之外尚有少部分患者会因为没有掌握生命体征而出现医疗安全问题.而这少部分人往往存在于前面划分的第2、3、4种类患者群中.临床上对所有患者都测量生命体征恐难做到,也许不切合实际,但当我们面临"3种人",已经提示着病情危险或潜在危险时,测量生命体征是不可或缺的选择.因为体检中的生命体征,其获取最为方便、简捷,而且直接反映生命所处的状态.

当主诉和病史无法获取或获取不全时,把握生命体征,等于基本掌握了患者病情的危险程度；当我们在等待患者的检查结果时,把握生命体征,等于预先得到患者病情警示；当我们对疾病还无法作出诊断时,把握生命体征,等于为迅速实行生命支持的治疗措施提供了决策和依据.

2.2 6个环节：主诉、病史、体检、检验、诊断、治疗.有陷阱的主诉,易遗漏的病史,疏忽了的重要关键体征,不经意错过检验中的危急值,诊断思路中的惯性思维均可导致重大医疗不良后果.另外,治疗中的细节问题有：①现行治疗（包括手术）方案有没有原则错误?②患者是否还在接受其他治疗、多种治疗方案间有否重叠、交叉、矛盾?③治疗过程是否合理?④用药的适应症、禁忌症、毒副反应、配伍禁忌、剂量、时间、速度上是否有问题?多数情况下医者往往重视了治疗原则,而疏忽了治疗的细节.而大量的严重医疗不良后果往往是由于细节出错所造成.医者只有灵活掌握和运用已学的知识、结合患者个体情况、病情特点,于细微处谨察病情,进行适当有效干预和精确治疗,才能避免医学所带来的伤害,造福于患者.

3.安全医疗程序化操作法的提出

临床工作千绪万头,纷繁复杂,医疗安全问题更是防不胜防,如何防微杜渐,有效遏止不安全事件的发生,不是原则性地强调医疗安全的重要性和笼统讲解防范措施所能解决的.这里关键是有没有一种切实可行的具体方法可供操作执行?这样的方法必须是简单化、程序化、模式化才有可能被医者所掌握.这里的"安全医疗程序化操作模式"就是本着这一宗旨提出的,它可以简单概括为"面临3种人时,掌握5个体征,监察6个环节".

首先,在众多患者中迅即筛选出"3种人",即前面提到的第2、3、4种类患者,对患者的有危险或潜在危险作出警示.

接着,对这"3种人"必查5个生命体征,发现或证实安全隐患的存在,做到心中有数,并及时防范和处置,争取医疗上的主动.

然后,进行6个环节的监察.监察就是对"3种人"6个环节中的每一环节作必要的疏理、回顾、完善、补充,或数据的复查（体征或危急值的新发现）.如果出现生命体征有异常,即可以进行的深入检查并作出相应治疗措施；如果生命体征平稳,也不可放松更重要警惕,同样需要进行6个环节的监察.监察6个环节的时间要求：

第4种类患者至少1次/2h,4+3种类患者随时进行；第2种类患者开始可以1次/d,如果无新的发现或变化,以后才可逐渐过渡到1w或更长的时间间隔；第3种类患者,新出现症状后即刻进行,以后根据病情可分别按照1、2种类患者执行.

患者的诊断和治疗措施的完善往往不是短时间所能达成,需要一定时间内的动态追踪观察和6个环节交互参照、相互印证,才能够完成.医疗活动是一个脑力和体力并用的过程,这一复杂的过程中,有意识地按照安全医疗程序化操作模式执行,牢记"3种人,5个体征,6个环节",并付诸实施,才可能使医者和患者获得最大的医疗安全保障.

编辑/哈涛