医药分开撬动各利益群体

医药分开是公立医院改革中难度较大的工作之一.其主要原因在于,医药分开不仅仅是一个环节的问题,而涉及整个医药体系各个相关部门和环节,且各部门通过改革所要达到的目标和面临的挑战也不尽相同.

2012年7月1日起,北京市陆续在市属5家公立医院开展了取消药品加成、挂号费、诊疗费,实行医事怎么写作费政策的试点工作.分析试点实施情况的数据,可以看出医药分开对各利益群体带来的影响.

笔者将某医院自2012年9月1日实行医药分开后的数据,与以往的数据相比较,分析了实行医药分开后与此政策相关的各利益群体所受的影响.

政府――负担不加重

取消药品加成后,医院收入的补偿渠道仅为财政补偿和医院医疗技术怎么写作收费两条.

在不改变财政补偿范围的情况下,医药分开的实施,维持了补偿力度,改变了补偿模式,未增加政府负担.

在财政补偿力度方面,通过合理调整收费体系,并没有明显加重政府财政的负担.医院的财政基本补助经费保持在一个比较合理的增长幅度,维持在医药收入的6%上下（见表1）.

同时,在财政补偿模式上,由定项补助转变为定量补助,即由按照编制人员数补偿的方式转变为按床位数和怎么写作量进行补偿,建立灵活有效的取酬机制.通过合理的预算管理,将定项政策量化,使有限的财政资金有的放矢,高效利用.

医保部门――次均支付水平不增加

在基本医疗保险框架内,支付方式由后付制转变为总额预付制,以2011年7～12月医保基金额度为基准,加上10%的增幅,作为2012年下半年的预付额度.

该医院2012年1～8月,即实行医药分开之前,与2011年同期相比,使用医保基金额度基本相同,维持在8660万元.收取医事怎么写作费后,医保部门将其纳入医保报销范围,并确定合理报销比例,从而补偿医疗机构的合理成本.

由于取消药品加成,减轻了患者负担,尤其是医保患者自付部分减少,改变了医院就诊患者的结构,医保患者所占比重明显加大.2012年9～11月,医保患者人数的月均比例达到73.8%（见表2）,月均门诊量达202080人次,住院医保患者达3425人次,较2011年同期分别增长了22%和19%.与基金总额度14.86%的增长率相比,就诊医保患者人数的增长幅度远远高于基金额度增长幅度,医保患者次均医保基金支付256.30元,同比降低13.90兀.

由此可见,医药分开没有提高医保次均支付水平；相反,相同额度的医保费用可以支付更多患者的就诊.

通过改变医保补偿模式,无论对医院还是医务人员,均形成了有效的正性激励和内生性约束.医院有进一步降低患者次均费用的动力,更加注重日常运营成本的控制,机构的经济运行正逐渐趋向精细化.医生诱导性需求也在减少.

保持总额预付额度合理的增幅,在患者就诊量趋于稳定时,会取得患者、医保、医疗机构三赢的局面.

患者――医药费用不增长

实施医药分开,是解决患者“看病贵”的重要举措之一,收取医事怎么写作费后,医保部门将医事怎么写作费纳入医保报销范围,并确定合理报销比例,以求在理论上削弱大处方,降低患者医药费用负担（见表3）.

2012年9～11月,医院门诊患者次均费用环比同年1～6月,均值减少1.76元,降幅0.45%.同比2011年月均比减少1.07元,减幅0.27%；出院患者的例均医药费用,环比和同比的降幅分别为2.22%和0.54%.由此可见患者的门诊次均费用与住院例均费用进一步降低.

2012年9～11月,门诊患者次均药费环比2012年1～6月,月均减少45.79元,降幅17.61%；与2011年同比,月均减少48.09元,降幅18.33%；出院患者例均药费,环比和同比的降幅分别达到21.20%和26.95%.药费的降幅均明显高于取消药品加成后所带来的15%的自然降幅,从而有效减轻了患者的药品负担.

2012年9～11月,门诊医保患者次均自付费用环比2012年上半年1～6月,均值减少17.5元；住院医保患者例均自付费用环比减少137.8元,降幅3.3%；与2011年同比,门急诊患者次均自付费用减少21.4元,降幅为17.0%；住院医保患者的例均自付费用减少了352.4元,降幅达8.1%,切实有效地减轻了医保患者的医药负担.

医疗机构――收入不减少

实现收入结构转换、平移调整

将医院实行医事怎么写作费3个月的门急诊及住院工作量数据,按照改革之前的收费标准进行还原（见表4）,与取消药品加成后的收入进行对比可以得出,实施医药分开试点改革后,医院收入并未减少.通过计算可予以证明：

收取医事怎么写作费增收收入

门急诊诊疗增收收入等于医改后收取医事怎么写作费收入-医改前挂号诊疗费收入等于门急诊工作量（医改后）×收费标准（医事怎么写作费）-门急诊工作量（医改后）×收费标准（挂号+诊疗）等于4309-505等于3804（万元）

住院诊疗增收收入等于医改后收取医事怎么写作费收入-医改前诊疗费收入-实际占用床日数（医改后）×收费标准（医事怎么写作费）-实际占用床日数（医改后）×收费标准（诊疗）等于1276-112等于1164（万元）

总增收收入等于门急诊诊疗增收收入+住院诊疗增收收入等于3804+1164等于4968（万元）

取消药品加成减收收入

按照15%药品加成率,医院减少的药品加成收入为：

门急诊药品减少收入等于医改后药品收入×15%等于18967×15%等于2845（万元）

住院药品减少收入等于医改后药品收入×15%-8047×15%等于1207（万元）

减收总额等于门急诊药品减少收入+住院药品减少收入等于2845+1207等于4052（万元） 平移效果

门急诊方面平移结果等于门急诊诊疗增收收入一门急诊药品减少收入等于3804-2845等于959（万元）

住院方面平移结果等于住院诊疗增收收入一住院药品减少收入等于1164-1207等于-43（万元）

总体转移情况一门急诊方面平移结果+住院方面平移结果等于959+（-43）等于916（万元）

由此可见,通过收取医事怎么写作费,可在不增加医药费用负担的前提下,提高医院收入的含金量,实现收入的“平移转换、结构调整”,维持医院的正常运营与发展.

同时,相对医生而言,收取医事怎么写作费可让医生靠技术怎么写作获得体面的收入,体现优劳优得.

总额预付框架下医院结余略有增长

由表5的数据可以看出,在不考虑人力成本支出,相应项目口径已还原至可比状态后,医改3月均值结余较医改前半年月均值,及2011年月均值相比,均上涨9%以上,表明医改对于限制医院发展规模、调动广大医务人员的积极性、转变医院的运行机制,甚至改革医院的办医体制,都产生了重要的作用,是一项根本性的变革.

因此,在改革过程中,医疗机构将产生三个转变：从规模扩张型走向质量效益型,从粗放型管理走向精细化管理,从重视硬件投入转为更重视人力成本.增强医院发展后劲,优化收入结构,培养医疗队伍的新生力量,提高医疗管理水平,是医院控制药品费用的内部动力.

通过转变医院经济经营模式,可以使医院结余稳中有升.

药品流通和零售企业――拧干利润空间

取消药品加成后,财政部门不加重负担,医保基金次均支付不增加,医疗机构收入不减少,患者负担有所减轻,收益其实源于压缩药商不当得利.

未取消药品加成时,医院若想获取42元药品加成收入,按照15%加成率核算,需要卖出322元的药品,其成本为280元；取消药品加成后,医院收取42元医事怎么写作费所收取的次均药费为214元.

同时,受医疗支付方式变革的影响,取消药品加成,药商与医院利益一致的格局被打破,药品不再成为获利的工具,而是回归其治病的功能属性.当药品不再为医院带来收益,相反增加了次均成本,医院即取得了降低次均药费的动力,从而使医院的利益与药商对立起来.

随着改革的深入,通过整合物流资源,产生规模效应,加快资金周转,可以利用药品的商品属性,将政府这只有形的手和市场这只无形的手相结合,使产生的利润,用于补偿医院取消药品加成后所减少的合法收入,进一步拧干药品定价的利润空间.