电子病案的

【摘 要 】随着人们对医学研究的不断深入及计算机技术的不断发展,电子病案在医、教、研上的作用越来越显著,电子病案的信息价值越来越得到认可,病案管理已成为医院信息学和医院管理学的重要组成部分, 科学有效地实施病案信息化管理,是目前每家医院积极追求的目标.

【关 键 词 】医院；计算机；病案信息化管理；电子病案

【中国分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0316-01

病历档案的管理是医院工作的重要组成部分.病历档案在医、教、研上的作用越来越显著,病案的信息价值越来越得到认可.病案管理工作的好坏直接影响医疗、教学、科究、预防等方面的工作,影响着医院的科学管理.长期以来,病案资料的保存一直是医院管理中的一大问题.传统的病案资料局限于纸介质条件的限制,管理落后,病案再利用率很低,病案质量得不到很好的保障.目前,随着人们对病案的需求及利用越来越高,以及医院的不断发展,电子病案的重要性越来越彰显无遗.病案管理正朝着病案电子化方向发展.

一、医院病案发展的趋势

医院“病案”形成已有两千多年,然而,病案管理作为一门学科的出现已是上个世纪二十年代.目前我国医院普遍采用的是传统的纸张卡片的管理方式,既占地方使用又不方便.现代科学技术特别是计算机技术对传统的管理模式产生了冲击,20世纪90年代各家医院开始用计算机信息技术对病案进行管理,使传统的管理模式得到了很大的提升,但一些MRI、 CT、超声图片和一些重要的化验单却不能保存.鉴于病案在社会医疗保障、刑事诉讼、医疗纠纷、医疗事故鉴定中的重要作用,多家医院对电子病案的进行了积极研究.

二、 电子病案的概念

电子病案与计算机化病案并非完全一样的概念.前者是取消传统纸张病案建立完整的计算机病案(即无纸化病案),而后者指的是将原始病案通过扫描进入计算机.电子病案通过计算机的储存和管理,对个人医疗信息及相关诊疗过程综合化的体现.它包含病案所有内容,另外还包括纸质病案无法比拟的声像图文等信息及数据处理统计分析等功能.这套系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力.可以说,电子病案室21世纪医院信息系统的核心.

三、电子病案的优势

传统病案的缺点：（1）一般信息和医疗信息填写不完整,格式不规范,字迹不清晰；（2）检索复杂,翻阅慢,利用费时费力；（3）数据统计不够精确,影响分析对比的结果.（4）对存放空间要求大,纸质病案还会因虫蛀、霉变等其他原因造成损坏,难以长期或永久保存.（5）能源消耗大,纸张造成其原料的消耗和浪费,不利于环保等.

电子病案的优势：（1）存储容量大.电子病案系统数据库的存储容量是相当巨大的,而且一般信息和医疗信息会更很完整,格式固定,不会有字迹不清晰一说.（2）检索操作简单.病人在各医院的诊疗过程和结果可以通过计算机网络来达到病历的共享,避免了重复检查,有利于远程会诊,为病人得到及时诊治争取了时间.（3）提取及保存资料方便快捷.医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历,很快就能把数据传往需要的地方.提高工作效率,采用电子记录形式,彻底把病案管理人员从繁重的收集、整理装订、编码等工作中解脱出来.（4）安全性更高.增强了病案的安全性,不可能再有丢失的情况,规范化的病历书写模板提供了规范化的病案书写,从而实现了病案的标准化.(5)节约成本.电子病案系统一次性投资建成好,使用后可以大大减少医院的开支和病人的费用.

电子病案具有传统病案没有的主动性和智能,可以关联相关知识.新补充的信息会与已有的信息建立必要的联系,对患者的状态进行综合分析判断,主动提示医生或病人；提出检查、治疗计划等.

四、电子病案的瓶颈

1、标准化问题:电子病案最大的特点就是资源共享,这就要求电子病案必须按国家有关机构制定统一标准,包括病案的基本格式、项目内容、图像处理、传输方式、输入输出等要有统一的标准.目前国际标准组织制定的17项卫生信息标准下的电子病案交换标准尚未正式出版.我国医院信息系统发展速度较快,但标准化信息开发迟缓.各地各医院研制的电子病案、软件开发标准、信息交换标准、医学术语都不尽相同,达不到数据整合交换和资源共享的目的.如何解决电子病案的标准化问题,是今后研究和法则电子病案的方向.

2、法律问题:病案是司法取证和处理医疗纠纷的原始凭证.由于电子病案是计算机生成的“住院病案”,其存储信息有虚拟性、活动性及载体与信息相分离等特点,修改甚至伪造不留痕迹,很难确定其“原件”.在医疗纠纷过程中,患方经常会对病历的真实性产生疑义,目前法律认定的仍然是纸质签名.

3.安全性问题:电子病案是患者在就诊过程所产生的记录,是病人的健康状况和医护状况的电子信息载体,属于病人的个人隐私,其对保密性要求高,完善的系统安全措施和先进的硬件设备及软件系统来保证系统无故障运行至关重要.电子病案完全是以计算机为载体,一但发生故障将造成系统停顿无法工作,在网络运行中,一些非法操作也有泄漏医、患隐私的危险；一旦遭受病毒感染或“”攻击损失更为惨重.

4、电子病案质量问题:计算机的复制、粘贴功能会助长个别医生套用同病种病案模块时,不认真询问病史,体格检查、诊疗分析等,以致于出现相同内容没有个性的电子病案记录、丧失了病案的真实性.少数医生强调计算机操作不熟练,未能再规定时间完成相应的记录,影响了病案的质量及病案的真实性,也潜藏医疗纠纷或事故隐患.

五、实现电子病案的解决方案

1、以相关政策和法规来确认合法性解决电子病案的法律效力问题关键是解决电子病案中的电子签名的法律效力.目前我国有关电子病案的法律规范主要是《中华人民共和国电子签名法》、《电子病历基本规范（试行）》等.《电子签名法》明确了电子病案的法律凭证价值.此法的颁布标志着我国电子病案发展从法律地位上迈出了关键的一步.它的实施,为电子签名应用于电子病案扫除了法律上的障碍.卫生部门应加紧统一全行业的电子病案归档,建立有效的认证检查监督机制,切实体现电子病案的合法性.

2、从技术上提供真实性和可靠性,在电子病案软件的设计上,首先应该规范各类病案的基本格式,保证以图像、文字等多媒体信息形成的原始病案的真实性.其次保证对病案的每一次操作都有记录.保留最原始数据的可靠性,即使是由于误操作产生的数据也应该保留误操作的信息, 一份病案在彻底完成后应具有锁死功能,只能阅读而不能修改.

3、从管理模式上保证有效性,医院应当建立电子病案管理制度,配备高端的保密设备,建立一套完整流程的归档、借阅、复印、更改等制度及合适的使用机制,防止信息的泄漏.每个地区可以成立有独立法人资格、有法律监督机制的医院数据管理公司,类似目前各地的医保中心,利用网络,实时接收医院每天产生的最新数据,当一个病人的病案完整传输后,医院对病案仅有查询、调阅和使用权,而没有修改的权限.

综上所述,电子病案是医院信息系统的发展趋势,同时电子病案的实现将需要一个较长的发展过程,但是,医院病案管理的最终目标应是病案的数字化、电子化.