258例腹腔镜下胃癌根治术的手术配合体会

摘 要 ：目的 总结我院腹腔镜下胃癌根治术的手术配合体会.方法 收集我院2009年7月～2013年6月以来,共行腹腔镜下胃癌根治术258例病例资料,分析、总结手术配合经验.结果 除2例因自身疾病原因中转开腹外,其余患者均在腹腔镜下顺利完成手术.结论 在腹腔镜下行胃癌根治手术,手术难度大,腹腔镜器械设备多,操作步骤多而精细,手术时间长,我院通过对手术室护士进行专业技能和操作流程培训,对腹腔镜器械设备的安装、折卸、清洗、灭菌、保养等进行规范操作,器械进行专人管理,并以娴熟的操作技术配合医生手术,减少了手术时间,保证手术顺利进行,同时严密监护患者生命体征,确保患者生命安全.

关 键 词 ：腹腔镜 ；胃癌根治术；手术配合

自1987年法国外科医生Philipe mouret首次报道电视腹腔镜下胆囊切除术（LC）成功后,微创外科在普通外科领域得到了迅速发展.腹腔镜手术的术中出血少,术后疼痛轻,患者恢复快,住院时间短,腹壁瘢痕小,对机体免疫功能影响小等优点[1],被外科广泛应用.随着技术的提高,腹腔镜器械的不断更新,腹腔镜能避免对肿瘤的挤压,更加符合肿瘤手术的无瘤原则,也逐渐应用于各类肿瘤切除手术中[1].我院于2009年7月～2013年6月以来,共行腹腔镜下胃癌根治术258例,现将其手术护理配合体会报道如下.

1.资料与方法

1.1一般资料 本组258 例,男192 例,女 66例,年龄36～78岁,平均年龄54岁.术前行电子胃镜检查及病理检查确诊为胃癌,同时行CT检查示.病变局限于粘膜的肿瘤、局部淋巴结转移的胃癌、粘膜下肿瘤和淋巴结转移在N0或N1,或按PTNW分期均为1期为该类手术指征.在腹腔镜下行全胃根治性切除术26 例,近端胃根治性切除术93 例,远端胃根治性切除术139 例,平均手术时间（248.8±30）min,平均失血量为（148±37.4）ml.除其中2例中转开腹外,余例均在腹腔镜下顺利完成胃癌根治术.

1.2术前准备

1.2.1术前访视 手术前1d巡回护士到病房对患者进行术前访视.访视前首先查看病历,了解患者的病情、既往史、各种检查结果,了解医生与患者的沟通记录确保医护一致.到病房注意观察患者的情绪,倾听患者的谈话,耐心解答患者的每个问题,了解患者的心理状态,有针对性地给于疏导和安慰.给患者和家属讲解腹腔镜手术的相关知识以及术后的注意事项,并介绍手术成功的病例,减轻患者及家属的忧虑和恐惧.同时告知禁食禁饮的时间和必要性,指导患者深呼吸、有效咳嗽以及清洁腹部皮肤的方法,以取得患者及家属的理解和配合.在与患者做有效沟通的同时,充分评估患者的身体状况,填写好术前访视记录及压疮评估表.

1.2.2仪器设备准备 术前1d备腹腔镜及配套的光源、显示器、传导系统、高频电刀、超声刀、CO2气腹装置等,并检查其性能为备用状态.

1.2.3专用器械准备 5、10mmTrocar2个、12mmTrocar1个、无损伤抓钳4把、气腹针1根、分离钳1把、肠钳1把、转换器、腔镜连续血管夹、腔镜切割器（45mm）、闭合器（60mm）、一次性吻合器、胃肠包等.腔镜器械术晨用汇日灭菌机灭菌.

1.2.4其他用物准备 无菌导尿包1个、切口保护套1个、腹腔引流管、引流袋、大小不一的软垫4～6个、无菌腿套1双、体位支撑架4个、无菌无纺布巾2张（皮肤消毒时垫于患者身下防止污染床垫使患者不适）.

2.术中配合

2.1巡回护士配合 术晨到准备间接待患者,核查患者的基本信息,查看术中所需的检查报告、CT片等是否齐全.推患者入手术室移至手术床上,介绍手术室的环境,减少患者的恐惧心理.用18号静脉留置针建立静脉通道输液.麻醉前与主刀医生、麻醉医生共同核查患者的基本信息,手术名称,手术切口标示等.协助麻醉医生对患者进行全麻插管,插管成功后,患者仰卧位给于保留导尿,取手支架双手外展60°用约束带固定,双下肢穿无菌腿套分开45°置于腿支架上,双踝关节下垫软垫约束带固定妥当,枕部、肩 胛部、骶尾部垫软垫以防压疮,并检查确定体位是否安全舒适.

2.2腹腔镜显示器置于患者的头左侧,超声刀和吸引装置放于手术床的左侧,打开无影灯.协助医生皮肤消毒,接通设备电源使之处于功能状态,主刀医生在脐旁或脐下缘切开1cm切口插入气腹针后,接通气腹管气腹针送入CO2气体,先从1～2L/min低流量开始,注意观察腹内压,根据医生指示调节送气量,送气顺利则逐渐调为10L/mi[2],使CO2气腹压力维持在12～14mmHg.接通吸引装置,连接好超声刀,功率一般选择在3～4档.连接腹腔镜和显示器便于医生观察手术野,关掉无影灯使画面更清晰.手术开始后密切注意患者的病情变化,随时注意心电监护、血压监测及SPO2的变化,观察出血量和尿量.协助麻醉医生进行术中血气分析,以便及时发现及时处理高碳酸血症.

2.3器械护士的配合 术晨准备开腹手术器械备用.提前30min洗手上台,整理好器械台,检查器械的完整性,螺丝是否拧紧,功能是否正常.并将腹腔镜器械按先后使用顺序摆放整齐处于备用状态.与巡回护士认真清点器械、缝针、纱布、敷料等,并做好记录.器械护士配合医生常规皮肤消毒铺巾后,将超声刀柄和吸引器等器械放于腹腔镜固定器内用布巾钳固定于手术床的左侧,将光纤、CO2管、电凝线一端递给巡回护士连接好,摄像头用无菌镜套,套上好腹腔镜镜头及超声刀,检查画面是否清晰,气腹针是否通畅 .

2.4手术开始前再次核查患者的基本信息后,器械护士递11号尖刀片给医生在脐旁或脐下缘切开1cm切口建立气腹,气腹满意后,主动灵活地传递所需手术器械,观察孔传递10cm Trcar,主操作孔10cm Trocar,牵引孔传递5cm Trocar,右侧相对应置入10cm Trcar,右侧腋前线肋缘下置入5cm Trocar.注意观察术中情况,摄像头模糊时传递用碘伏侵湿拧干的小纱布,超声刀裸化血管递钛夹钳等.准备好切口保护器、胃肠吻合器和直线切割器,根据手术步骤逐步及时传递.关闭上腹正中切口重建气腹后,递冲洗器用37°无菌蒸馏水冲洗腹腔,放置腹腔引流管,与巡回护士共同清点物品无误后关闭体腔. 2.5术后处理 手术结束后协助麻醉医生行麻醉复苏,检查评价患者皮肤情况,清洁患者身体,穿好衣裤,妥善固定好引流管、尿管、输液管、麻醉置管等,并贴好标示,送患者到PACU或ICU.整理手术间,手术器械送回清洗灭菌.2～3d内术后随访,评价护理效果,填好访视单.

3.讨论

3.1术前访视和术后随访的重要性 术前访视是手术配合成功必不可少的重要内容,通过查看病历,与患者和家属的有效沟通,收集的资料使术前准备更充分,术中配合更具有针对性和预见性；能有效地避免接错患者、手术做错部位、用错药物等事件发生,同时通过与患者的交流,也拉近了护患距离,取得了患者及家属的信任,使患者获得了心理上的支持；术后随访可以评价护理效果,为以后的手术提供了护理经验,有利于护理质量改进.

3.2做好人员培训 腹腔镜下胃癌根治术手术难度大,要求医护配合默契,手术器械精细,设备多,要求手术室护士全面掌握器械设备的使用及性能以及腔镜器械的清洗、消毒灭菌等.因此,我院有计划地对手术室护士的理论知识和操作技能的培训,规范操作流程,熟悉手术操作步骤,提高手术配合技巧,熟练掌握腔镜器械设备的操作规范,为手术医生提供了安全顺利的手术平台.

3.3强调无瘤原则和手术安全性 术中必须遵循无瘤原则,切除肿瘤组织的器械单独使用,切口用切口保护套,减除气腹时不拔出套管,以免引起"烟囱"效应[3],避免切口种植.关闭体腔前,用37°无菌蒸馏水冲洗腹腔,减少腹腔脱落细胞的种植.腹腔镜胃癌根治术的手术步骤多,手术时间长,一直用CO2维持气腹,巡回护士和麻醉医生应密切注意观察患者的生命体征,以及CO2气腹压,不得高于14mmHg,避免发生高碳酸血症.器械护士应保持头脑清醒,保管好台上的物品,小纱布定点放置,出入腹腔认真清点,避免遗留体腔.

3.4注意设备器械的维护和清洗 腔镜器械、摄像系统、超声刀均属贵重仪器,使用时应轻拿轻放,不可碰撞摔落,导线用清洁软布擦拭晾干单独存放,不可折叠、过度弯曲.腔镜器械术后清洗时将关节折开,拧下螺帽,用含酶清洁剂侵泡30min刷洗冲洗干净后,用高压吹干,用腔镜专用保养油保养.安放时认真清点所有零件,检查是否完好,功能是否正常.超声刀清洗后用环氧乙烷灭菌备用等.

腹腔镜下胃癌根治手术,因胃周血管丰富,手术难度大,操作步骤多[4],手术时间长,腹腔镜器械设备贵重精细,因此对手术室护士要求高.我院通过对手术室护士进行专业技能和操作流程培训,对腹腔镜器械设备的安装、折卸、清洗、灭菌、保养等进行规范操作,器械进行专人管理,并以娴熟的操作技能配合医生手术,减少了手术时间,保证手术顺利进行.本组258例,除2例因疾病性原因中转开腹外,其余患者手术安全顺利完成,术后无严重的并发症发生,患者术后恢复良好.