海岛地区早产儿安全转运的护理

[摘 要 ] 目的 探讨海岛地区早产儿安全转运的护理,提高早产儿的生存质量,降低其病死率和伤残率. 方法 通过与我院有转运协议的市区、县、镇医院,按照转运流程对80例早产儿进行安全转运.结果 80例早产儿全部转运成功,其中4例因担心预后及经济原因放弃治疗,2例转运后死亡.转运时间早的预后好,≤24 h放弃治疗及治疗及病死率为2.6% ,转运时间晚的预后差,>24 h放弃治疗及病死率为12.2%（P>0.05）.结论 积极有效地做好早产儿抢救,并掌握好转运指征及转运时间是救治早产儿成功的关键,能最大限度地降低早产儿的死亡率.

[关 键 词 ] 早产儿；新生儿转运；安全护理

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0065-03

[Abstract] Objective To investigate the safety of the island regions premature child care in transit. Methods With transit agreements with urban hospital, county, township hospitals, according to transit procedures performed in 80 cases of premature children safe transit. Results Eighty cases of succesul traner all preterm children, including four cases for fear of prognosis and economic reasons to give up treatment, 2 patients died after traner. The earlier the transport time was, the better the prognosis was. Less than or equal to 24 hours of the transport time resulted in a 2.6% of abandoning and mortality rate. While the later the transport time was,the worse the prognosis was,more than 24 hours of the transport time resulted in a 12.2% of abandoning and mortality rate. There was not statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion Active and effective work to do in preterm children rescue, and master the transport, indication is the key of the success of treatment in preterm children, with maximize reduction of mortality in preterm children.

[Key words] Preterm children； Neonatal transport； Safe care

新生儿转运是将危重新生儿从基层医院转往医院新生儿重症监护室（NICU）并做进一步监护、诊断及治疗的过程[1],以充分利用优质卫生资源,降低新生儿死亡率[2].如何在提高早产儿生存率的同时减少后遗症的发生已成为围产医学中最大的挑战性课题[3].舟山地处海岛,受天气因素影响较多,交通相对不便,因此早产儿的转运在新生儿院前急救中显得尤为重要,现将我院近年来收治的舟山市早产儿转运的临床资料作回顾性分析,现报道如下.

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年6月～2012年1月间救治的转运早产儿80例,其中男44例,女36例；转运日龄≤24 h者39例,24～48 h者20例,48～72 h者15例,>72 h者6例；胎龄≤28周者3例,29～32周者38例,33～35周者29例,6～37周者10例；体重≤1 000 g者3例,～1 500 g者23例,～2 000 g者22例,～2 500 g者15例,>2 500 g者17例；一般转运者31例,主动转运者24例,当地转运者25例.

1.2转运渠道与方式

在与我院有转运协议的市区、县、镇医院中,本岛医院（陆地转运）9家,非本岛医院（需海运转运）17家,转运形式有：①一般转运,即胎儿分娩后新生儿有转运需要,我院派转运抢救小组到达基层医院完成转运；②主动转运,即产妇因高危因素,必须提前通知,我院转运抢救小组分娩前到达基层医院,协助做好新生儿抢救工作后完成转运；③当地转运,由基层医院直接护送至我院或护送过海至本岛码头,再由我院转运抢救组接回我院.

1.3 方法

转运要求： 通过与我院有转运协议的市区、县、镇医院,按照转运流程对早产儿进行安全转运.

1.4 统计学处理

应用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计.计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验.总观察例数≥40,但某一个单元格的数值<5但≥1时采取连续性校正的χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义.

2.结果

2.1 转运早产儿的病种、日龄及转归情况

见表1.转运患儿的病种以呼吸窘迫综合征、窒息和缺血缺氧性脑病为主.本组中治愈74例（92.5%）；放弃治疗4例（5%）,主要原因为经济和后遗症问题；死亡2例（2.5%）. 2.2 不同转运方式患儿孕周、Apgar评分、出生体重和转归的比较

见表2.三组间孕周、Apgar评分、出生体重的差异均无统计学意义（P>0.05）.一般转运的治愈率高于当地转运者,但两组间差异无统计学意义（χ2 等于0.319,P等于0.572>0.05）.主动转运组治愈率高于当地转运,但两组间差异无统计学意义（χ2 等于0.091,P等于0.763>0.05）.

3讨论

3.1转运护理

3.1.1转运前准备 ①人员准备：转运小组由从事新生儿科工作经验丰富的专科主治医师及在NICU工作3年以上的专职护士及专业救护车司机构成,我院设有24 h专线,在接到转运后,记录转诊医院的地址及联系,了解患儿的病情,做出初步判断,通知车队做好出车准备.②物品准备：预热转运暖箱、多功能监护仪、快速血糖仪、微量输液泵、呼吸复苏器、气管插管器械、吸痰器、急救药品箱等.

3.1.2 转运前救护 严格遵循“转运前尽可能使患儿病情达到最佳稳定状态”这一基本原则[4],一般转运和主动转运者在到达目的医院后不立即转运,全面评估患儿生命体征（包括血氧饱和度、血糖等）,清理呼吸道、心肺复苏、吸氧、气管插管、控制惊厥、纠正血糖,做好相应处理,并根据医嘱正确用药,对胎龄<32周且条件允许者予肺表面活性物质120～240 mg气管内滴入,并做好相关准备.当地转运者过海后需该院救护车接回的,转运组在接诊患儿后评估一般情况,需在救护车内完成应急处理.转运前30 min应先预热暖箱.所有转运者做好家属的心理护理,取得家属理解、配合及支持.

3.1.3 转运中护理 ①监测生命体征变化；对患儿发病时的体温变化、血压高低、脉搏频率、心率变化以及肤色变化等进行仔细观察[5].②早产儿对环境中的声、光、空气流动的感应较为敏感,应尽量减少这些外界刺激[6],将患儿置入保暖箱保暖,选择适宜温度,使患儿直肠体温维持于36.5℃～37.0℃,低温使血管收缩,组织氧供少,无氧酵解,酸性物质堆积,导致代谢性酸中毒（高AG）.缺氧、酸中毒又使血管收缩,形成恶性循环[7].但舟山市很多海岛医院尚无暖箱,可使用保鲜膜联合传统方法保暖.③体位：转运中时刻保持患儿呼吸道通畅,取平卧位,并予适当固定,头偏于一侧,面向暖箱开口侧,以便于观察病情；身体以安全带固定,减少转运途中的震动.同时使用鸟巢式围栏在身体周围防护,不仅可以营造一个类似母体子宫的环境,也符合发展性照顾的理念,是一种适合每个患儿个体需求的护理模式[8,9].④转运车行驶要平稳,减少颠簸,以免引起或加重颅内出血.对缺氧者予吸氧,要求血氧饱和度在90%以上[10],保持一条静脉通道,予微泵输液,并时刻做好心肺复苏等各种急救准备.⑤及时记录：护理人员应及时将患儿的监护、治疗、护理、病情变化情况详细、完整、规范、客观地记录,做到有据可查[11].

3.1.4 转运后处理 患儿入住该院NICU后,向主管医师和护师做好交班,包括病情、用药、皮肤、静脉通路、各种管道、仪器等,做好记录,协助参与患儿的进一步治疗和护理工作.

3.2 基层医院现场抢救的重要性

转运抢救小组到达后,避免立即转运,对于病情不稳定、必须进行院前急救的患儿,应在基层医院进行就地抢救及治疗,并适当放宽气管插管指征.舟山所属海岛,有时需渡轮等交通工具才可完成转运,大风、大雾等天气变化均可影响正常转运,所以转运时间常需延长,此时就地稳定病情及生命体征尤为重要.除转运抢救小组必须担当此工作外,对基层卫生院的医护人员应定期进行新生儿复苏及相关抢救培训,并与基层医院利用现代化通讯联系指导抢救及治疗,均可使宝贵的抢救时间得到充分利用,使患儿得到及时准确的救治,是转运成功的关键.本研究显示,当地转运治愈率低于一般转运和主动转运者,分析其主要因素可能与基层医院缺少救治经验、就地平稳病情工作不及时,盲目进入转运状态致使患儿病情加重有关；而本研究显示主动转运治愈率最高,分析其主要因素可能与有急救知识和技术的NICU医护人员直接参与新生儿急救、治疗,使患儿转运前即达到了良好的状态有关,但主动转运成本较高.

3.3 重视转运途中的观察和救护

早产儿呼吸系统发育尚不完善,出现呼吸不规则、口唇青紫时可采用弹足底和托背等方法以助于恢复呼吸.另有研究表明,转运前给予肺表面活性物质安全有效,新生儿RDS是由于出生时或出生后短期内肺泡功能不成熟,导致肺表面活性物质缺乏.在最初2 d逐渐加重.如果不予处理,可因进行性缺氧、呼吸衰竭死亡,存活者在出生后2～4 d内得以改善[12].同时相关研究表明[13]俯卧位与CPAP有协同作用,可改善氧合,根据相关情况选择合适的体位.过海转运时,应注意吸氧时间过长易引起氧中毒[14].早产儿易发生颅内出血,上下轮渡时更易造成振荡、摇晃,此时可将早产儿身体周围用柔软的棉类组织填塞.

3.4 提供宫内转运的重要性

早产儿承受转运的能力较差,基层医院可选择一些有高危因素的孕妇转至具有NICU的我院产科分娩,可适当降低早产儿的院外转运率.舟山市由众多小岛构成,转运路途复杂多变,转运失败不可避免,因此宫内转运不失为既安全又经济的好方法.

3.5 安全护理是成功转运的保证

①新生儿急救转运必须有先进、完备的急救转运设施,是转运的基本条件；②必须建立科学安全的管理制度并实施有效,具有技术过硬、怎么写作优良、医德高尚、素质全面的抢救转运小组是安全转运的保障；③NICU护士在危重新生儿的转运中要有较强的责任心、高度的抢救意识和良好的应变能力,转运前做好充分准备,转运途中加强监护,注意安全,使转运中的患儿得到相当于重症监护病房的护理,所以加强对护士基础理论、急救技术和专科技能的培训十分重要；④转运人员高度的抢救意识、熟练的新生儿复苏流程、过硬的操作技术、良好的应变能力、各部门人员密切配合、医护人员默契合作、急救系统支持等是提高危重新生儿抢救成功率必不可少的条件. [参考文献]

[1] 刘征,王宇娜,贾志,等. 危重新生儿转运及护理[J]. 中国妇幼健康研究,2008,19（3）：258-259.

[2] 封志纯. 高危新生儿的转运[J]. 中国儿童保健杂志,2008, 16（1）：5-8.

[3] Andrew RW,Jag A,Andy C,et al. Management of babies born extremely preterm at less than 26 weeks gestation：A framework for clinical practice at the time of brth[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2009,94（1）：F2-5.

[4] 曹菲,汤国英,张宇鸣. 危重新生儿转运149例临床分析[J]. 中国医药指南,2008,6（2）：1-2.

[5] 金汉珍,黄德珉,官希吉,等. 实用新生儿学[M]. 第3版.北京：人民卫生出版社,2010,22（12）：230-232.

[6] 王江涛,康文清,熊虹. 危重早产儿的临床分析[J]. 中国实用医刊,2010,37（6）：53-54.

[7] 虞慧君,李秀林. 保鲜膜在早产低体重儿转运中的应用[J].中国乡村医药,2009,16（3）：39.

[8] 苏燕崧,廖,蔡玉桃,等. 鸟巢式护理在早产儿中应用[J]. 广州医药,2008,39（4）：75.

[9] 崔焱. 儿科护理学[M]. 第5版. 北京：人民卫生出版社,2012：156.

[10] 陈超.持续呼吸道正压通气在新生儿呼吸系统疾病中的应用[J]. 实用儿科临床杂志,2011,22（2）：86-88.

[11] 周宇芳,文琼仙,张红. 危重新生儿转运226例临床效果分析[J]. 华夏医学,2008,21（2）：293-294.

[12] Sweet DG,Carnielli V,Greisen G,等. 新生儿呼吸窘迫综合征的管理――欧洲共识指南2010版[J]. 中国新生儿杂志,2010,25（6）：378-380.

[13] 段娓,易明,贾佳. 俯卧位持续气道正压通气治疗早产儿呼吸窘迫的临床研究[J]. 重庆医学,2013,42（26）：3136-3138.

[14] 李珍. 舟山市早产儿转运160例分析[J].浙江医学,2010, 32（2）：249-251.

（收稿日期：2013-11-20）