探究内科杂病辨证技巧

【中图分类号】R 222 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0328－01

【摘 要 】本文从方法论的角度、探讨了内科杂病辫证中的技巧问题.提出围绕主症、从病史角度、从治疗得失方面、从因果关系、根据病证特点等方面进行辫证思维的观点.

【关 键 词 】内科；杂病；辨证

1.围绕主要症状进行辨证

这是最常用的辨证方法,使用得当,可使大部分病人获得疗效.即使对于复杂病例,运用此法也可以缓解部分症状,减轻患者痛苦,为进一步治疗提供借鉴.围绕病人最痛苦的症状进行辨证,并非“对症治疗”,它也是一种审证求因方法.主要症状是内部病理变化在外部表现的焦点,以此为中心结合伴随症状进行分析,对于揭示疾病的病因、病位、病性、病势及邪正情况具有较高的科学性,这是毫无疑问的.比如病人自述以胃院痛为主,进一步询问其疼痛的性质、程度、时间、喜恶及与进食的关系等,就可以初步判定这种疼痛的属性.再结合伴随症状,如食欲、食量,有无反酸、嘈杂、呕恶、院胀、泄泻或黑便,就能作出比较恰当的辨证结论.这个结论是对病机变化的高度概括,是目前首应解决的主要矛盾.这种系统分析方法的正确性是毋庸置疑的.但是,主要症状的确立往往以病人自述为主,带有很大的朦胧性、片面性、可变性和主观成份.这就需要医者进行分析,辨别真伪,删除病人因某些因素(如精神状态、情绪,语言表达能力、耐受性、思嚎意识等)所造成的误差,抓住真正的主要症状进行辨证,才能击中要害.另外,主要症状变化较大,给辨证治疗的连续性造戍一定困难.这就要求医生对症状产生的内在病机应当有比较成熟的把握,随时预测和处理变化以后的新情况,毋犯“虚虚实实”之戒.

2.从病史的角度进行辨证

不少疾病的形成与发展都具有一个演变过程,这个过程中某一阶段的表现特征对于揭示疾病的本质有时很有价值.其尤是病理变化相对稳定之时,没有表现出能代表本质变化的症状与体征来,就需要从病史中追寻辨证依据.从病史中寻找辨证依据,不仅适用于目前自觉症状不多者,也适应于虽有明显自觉症状但不足以反映本质变化者.比如慢性失血患者,就诊时症状多表现为一派气血两虚,但病史中造成出血的疾病才是根本原因,只有针对造成出血的根本病机进行辨证治疗,才有希望治愈,否则单纯补虚则徒劳无益.其次,病史中的资料有繁有简,有曲折复杂的转归过程,也有形形色色的治疗影响,还有扑溯迷离的回忆成份.这就需要医者认真搜集,系统分析,谨慎取舍.断不可“抓住一点,不计其余”.此种草率之举,堪为医林之戒.

3.根据治疗得失进行辨证

疾病过程中的治疗和疗效是病情演变的客观反映,根据“黑箱理论”来认识它属于输入信息后的应答反应,因而具有更重要的价值.临证应当仔细分析构成疗效得失的各种因素和机理.比如用寒药后病减则系热证,用攻剂后病减则系实证,气机郁结疏导无效应考虑由气及血,痰湿中阻燥化无功则关乎脾胃升降,外感风寒疏散不解有求于阳气阴血,水湿泛滥渗利不消有赖于肾之气化等.诸如此类,只要认真分析,对于全面判断病情都有益处.即使是失治误治,如果能确切认识失败的原因和道理,对于寻找正确的辨证施治方案,仍有借鉴作用.如有一患者,久患神经衰弱,近因用脑过度复发,服清心泻火,养心安神,重镇潜降多剂周效,服利眠宁等西药亦无济于事.验之形证,诸药亦非妄投,而且自觉症状很多,难以分清主次.心烦不寐口苦纳差明显,舌苔白滑腻,改投清化痰热之剂,始中病机,逐渐向愈.此即从前几诊得出间接依据,避免再走弯路,故能直辟蹊径,排难解忧,产生良好的治疗效果.

4.从因果关系中进行辨证

内科疾病的辨证不一定都要依据目前的四诊资料来进行,有时还需要从病机方面详细分析,认识各种症状互相之间的内在联系,寻找其中起主导作用的环节,抓住主要矛盾进行辨治,才能收到预期效果.因为疾病的过程始终贯穿着一个因果转化的“链状”结构,从病机角度分析,一种因素导致发病,发病后的病理变化又引起新的结构和功能改变,这种改度又将成为一种致病因素导致其它病理过程.这种因果互相转化的“链条”可以无限延长,使疾病缠细难愈,在疑难病证中尤其如此.治疗的责任就是要中断这种因果转化,把脏腑器官机能纠正到一个新的平衡状态.所以,就应该细致探寻这个“病理链”中的关键环节以及与其它环节的关系.只有知其所以然,才能击中肯紫.比如曾治一撇胀患者,腹大如釜,按之如囊裹水,尿少不利,纳少院胀,下肢浮肿,形瘦神疲,身腹部青筋显露,头颈胸部有血痣,舌暗红苔白中黄.脉沉细略滑.曾在当地服中西药月余无效.从病史分析,由胁痛―积聚―服胀经历了二十年时间.从病机分析,气结、血淤、水停三者互为因果,日积月累,难分难解.究其机要,气滞可以导致血疲和水停,庭血和水蓄又加重了气机不利.而导致气滞的原因又是湿热中阻,故先按湿热蕴结、气血水互结辨证施治.待湿热渐化,气机畅通,再纠正其新的主要矛盾.这种思路后来被实践证明是可行的.

从因果关系中辨证的另一层含义,就是要掂量因果关系中的轻重缓急、难易程度,以确定主攻方向.在病机转化中,有些环节轻而易去,有些机理痛结难化,有些系无关紧要,有些为当务之急,都要加以区分.尽可能抓住其中一环,层层进逼,直至全部澄清.切忌把各部分同等看待,企图照顾全面,反致杂乱无章,漫无中心,此理临证务必时刻铭记.

5.根据疾病的特点进行辨证

中医诊治疾病,重视个体特性,提倡三因制宜,这个原则无可非议.但是并不否认认识疾病特点的重要性,在有些情况下,一种疾病所具备的基本病理特点可以为你提供很有价值的辨证思路.比如消渴的病理特点是阴虚胃燥,中风是本虚标实,脸胀是气血水互结等.这些特点一般比较稳定,只要注意掌握,对于提高慢性病辨治水平确有帮助.如曾治一悬饮患者,表现为低烧,咳嗽咯白痰,胸闷气短,,食少怠倦,舌苔薄黄,脉沿数.初按痰热蕴肺辨证,用麻杳石一甘汤加味洁肺化痰,服药六剂诸证不减.后思其饮证的病理特点是阳微阴盛,水津留聚,改投温阳化饮、宜肺化痰、渗利水湿之剂三帖即获效,随证化裁20剂而愈.

结合疾病的病理特点进行辨证,更能体现中医辨病与辨证结合产生的优势.临床如果只注意辨证,忽略辨病,就会对疾病的全过程缺乏整体认识,容易犯朝方夕改、攻补无序的弊病.同时,在某些情况下,相同的辨证结论也常因疾病不同而治法有异.例如同是肝气郁结证,在癫狂和胁痛这二种疾病中就不一样.癫狂的肝气郁结证病机特点是气滞痰阻、蒙蔽清窍,神明失用.在疏肝理气时常需加入化痰开窍之品,如营蒲、胆星、天竺黄之类.而胁痛的肝气郁结,其病机特点是气机痹阻,胁络不畅,不通则痛,治疗时侧重行气通络止痛,药如青皮、元胡、郁金等.可见,临床辨证,千万不可忽视各种疾病的自身特点.务必谨慎体察病与证之间的微妙关系,权杨轻重缓急主次,免蹈舍本求末或本末倒置之辙.

内科临床辨证技巧,涉及范围很广,不单是衡量医师业务能力的标志,也关系到个人习惯、知识面、思维方式、观察判断能力、应变能力及实践的熟练程度等众多因素.