卵巢早衰证治体会

关 键 词 卵巢早衰 闭经 不孕 养血填精 医案

卵巢早衰(POF)是指40岁以前出现至少4个月以上闭经,并有2次或2次以上血清促卵泡激素(FSH)大于40U／L(2次检查间隔1个月以上),雌二醇(E2)水平小于73.2pmol／L.据流行病学统计,卵巢早衰在40岁之前的发病率为1／100,30岁之前为1／1000,20岁之前为1／10000.笔者临床发现其发病率不仅逐年上升,且呈年轻化趋势.故结合妇科名医何少山的经验,在临床中采用养血填精法联合激素替代治疗本病取得了较好疗效,现述体会如下.

从卵巢早衰的临床表现看,本病属中医妇科闭经范畴.傅青主说过“有年未至七七而经水先断者,是心、肝、脾之气郁.导致肾衰涸”,故“年未老经水断”与卵巢早衰的征象有类似之处.闭经与肾、肝、脾三脏相关,而主要责之于肾.《素问上古天真论》云：“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子等七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也.”肾藏精、主生殖,肾中精气的盛衰,直接关系到“肾―天癸―冲任―胞宫生殖轴”的功能状态,成为主宰孕育之本.月经产生的条件是肾气盛、天癸至、任通冲盛.七七则任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭而绝经.卵巢早衰的临床特点就是未至七七,但已出现“任脉虚、太冲脉衰少、天癸竭”,即“天癸早枯”.天癸的变化直接影响人体的生殖功能、性特征,并引起病理变化,女子在七岁时肾气已盛,因天癸尚未成熟故月经末潮,当二七天癸成熟时,作用于冲任、胞宫,使冲脉之血盛,任脉之气通,月经则应时而下,可见肾气是促进天癸发育成熟的内在因素,只有天癸发育成熟与否或其功能的盛衰才影响到月经与孕育,即天癸与月经相伴始终.故笔者认为本病主要责之于“天癸早枯”.

1　养血填精为大法

笔者认为肾虚是引起卵巢早衰的因素之一,而天癸过早衰竭则是导致卵巢早衰的根本原因.因此,治疗卵巢早衰的目的是滋养衰竭的天癸,通过调整气血阴阳,逐渐使天癸恢复,卵泡发育成熟达到排卵的效果,这是治疗卵巢早衰的重要策略,故临床应以养血填精为大法.虽天癸过早衰竭及肾中精气亏虚是该病的根本,而肝之疏泄、脾之运化与其也有密切关系.现代女性在社会生活中的压力越来越大,常引发精神紧张及情志焦虑、抑郁等情绪波动；处于生育期的妇女提早闭经,无疑在心理上产生严重包袱,加之长期患病就医,故易出现抑郁、焦虑、人际交往困难、敌对、恐怖等情绪和社交方面的心理问题,这些情志因素又可干扰“肾―天癸―冲任―胞宫生殖轴”的功能,导致恶性循环.故在治疗中应注意肝气的疏泄及生化之源充足.

笔者临床以河车大造丸合四物汤化裁.基本方药物组成：紫河车6g,当归、熟地各15g,炒白芍、川芎、香附、仙灵脾、牛膝、天冬各10g,龟版12g,葛根30g.方中以血肉有情之品的紫河车为主,与人同气相求,有峻补精血,具有类似激索样调节作用,促进卵泡发育,提高雌激素水平；当归补血养肝.和血调经；配龟版滋阴潜阳,天冬养阴清热以助其功f熟地滋阴补血；仙灵脾温肾填精；牛膝补益肝肾,活血通经；白芍养血柔肝和营；在补养之中,又配用香附、川芎活血行气,畅通气血,香附为血中之气药,又能人冲脉,取补中有化之义；葛根一味,现代药理研究证实其有雌激素样作用.全方补而不滞,滋而不腻,养血填精,可使营血调和,肾精充盛,天癸得以滋养,经水自潮.药物选择上注意精气互化、阳中求阴、阴中求阳；并注意动静结合,在补益药中常配伍行气活血之品以防滋补后气血运行不畅.卵巢早衰患者就诊时往往闭经数月,难以按中药周期疗法分段治疗,所以临床不能机械地套用中药周期疗法来调经.养血填精的治法可在发病的各阶段、各层次结合西医各种治疗发挥多靶点效应,以展示其独特的疗效,

曾治患者韩某,31岁.未育.2006年5月初诊.起病已近2年,外院多次检查明确诊断为卵巢早衰,染色体分析46XX,曾人工周期治疗数月,停药后无自然月经来潮,建议等待.来诊时停经已3月余,查血清E2<7mol／L,促黄体生成激素(LH)59.2U／L,FSH88U／L,孕酮(P)1.2nmol／L.带下少,舌质淡红、苔薄,脉细.以上述基本方为主,加鸡血藤、仙茅.考虑有生育要求,同时配合人工周期(补佳乐+),嘱每月复诊1次,3月后月经第三天复查性激素,因第一次复查性激素FSH仍高于40U／L,嘱继续人工周期3月,中药基本守方,以养血填精为治疗大法,随症稍作加减,再次复查性激素时FSH为8.9U／L,即停人工周期,原方加肉苁蓉、巴戟天、绿梅花,当月即告,现已足月分娩.

2　衷中参西取效捷

卵巢早衰的临床表现与自然绝经相似,但病理机制却不同.其病因目前尚不十分清楚,研究表明是由遗传、免疫、医源、感染、环境和心理等多种因素导致卵巢先天性卵细胞数量减少,或卵泡闭锁加速,或卵泡功能被破坏、无功能.患者常有围绝经期综合征症状,如潮热、盗汗、情绪不稳定、干涩、失眠、性欲减退和不孕等,较早发生的生育力丧失和低雌激素水平已严重威胁妇女生殖健康.卵巢早衰并不等同于早绝经,约50％的本病患者在之后的多年都存在着无法预测的卵巢内分泌活动,在5％～10％的病例中可有自然妊娠发生.因此,临床必须积极治疗原发疾病或伴随疾病,去除病因尤其是医源性损害,正确补充性激素.对有生育要求的患者,原则上应选择天然雌激素.激素替代治疗有良好的近期疗效,但远期疗效不佳,副反应大,在改善患者生活质量方面有着明显的局限性,而中医药以整体观念和辨证论治调治,易为患者所接受,在卵巢早衰治疗上可发挥其独特的优势.中西药结合治疗本病能明显缩短疗程,提高疗效.

曾治患者刘某,36岁.未育.2005年8月初诊.该患者30岁时患甲状腺癌手术治疗,术后一直服用优甲乐.未避孕近2年未孕,半年来月经稀发.在外院检查血清E256pmol／l,LH59.2U／L,FSH68U／L,P0.9mol／L,促甲状腺素(TSH)Omol／L.1月后复查结果基本相近.诊断为卵巢早衰.来诊时经愆10天,中药仍以养血填精为主,同时考虑患者TSH的测定值仅为0,故嘱适当增加优甲乐的剂量,同时配合小剂量补佳乐,当月未用孕酮,月经即自然来潮,遂停用补佳乐,先后仅治3月即,因有先兆流产症状予保胎治疗,已足月分娩.本例患者之卵巢早衰抑或与甲状腺功能的减退有关,积极治疗伴随疾病,竟事半功倍.

3　医患配合是前提

卵巢早衰在治疗上需缓而图之,疗程多在半年以上.对于卵巢早衰患者的治疗难点在于以合适的方式告知其病情,以减少对患者生理、心理和社会适应性等方面的负面影响,并务必重视随访,以及时调整治疗方案.从一开始就应该争取患者的信任及配合,告知卵巢早衰并不等同于普通绝经,应积极治疗,尤其对那些卵巢储备能力下降的患者,更应积极辨证施治,“夫病已成而后药之,等譬犹渴而穿井,斗而铸锥”(《素问四气调神大论》),因此检测若发现疾病苗头,即应防止卵巢功能进一步或不可逆地退化.务必让患者稳定情绪,正确认识该病,积极接受治疗,在服用中药的同时,可建议患者进行足底按摩、心理调节、食养摄生等综合方法,治养结合.所以医患配合是取得良好疗效的前提.

曾治患者郭某,26岁.婚后有人流史,后月经不调,渐至闭经.外院检查为卵巢早衰,曾激素替代治疗,停药后月经又闭止,因有医者告知生育可能性极小,精神大受打击,心烦易怒,失眠,夜间仅睡1～2小时,有时通宵达旦难以入睡,无法正常工作,亦放弃了药物治疗.后有朋友介绍至我处,仍以养血填精为大法,配合人工周期治疗,在基本方的基础上,加夜交藤、合欢皮、柴胡、郁金、绿梅花等疏肝理气安神之品,每次就诊均化较多时间对其心理疏导,加强沟通.治疗半年后复查FSH由治疗前的98U／L,降低至14U／L,B超检查有数枚小卵泡,即用克罗米酚促排卵,当月便,分娩一健康男婴.此案得益于良好的医患配合.

总之,卵巢早衰虽属难治性疾病,但以养血填精为治疗大法,中西医合理用药,医患积极配合治疗,能给很多患者带来福音.