网站原创糖尿病药物治疗的不良反应越来越多见,低血糖症就是常见不良反应之一.人们注意到,一些患者低血糖发作时,在出现神经性低血糖症状之前,不出现相应的自主神经兴奋症状,使病人不能认识到低血糖发作,这种现象称为不自觉低血糖(uH).现将所遇到的3例病例分析如下.
资料与方法
例1 患者,男,64岁,因昏迷2小时入院.患者家属诉2小时前患者午饭后(进食约50 g)感乏力、嗜睡,后家人发现唤不醒,急送我院.查体；T 36.5℃,P 80次/分,R 18次/分,BPl30/80 mmHg.轻度昏迷,心肺征(－),颈无抵抗,生理反射存在,双侧巴氏征(－),双侧kernigs征(－),拟诊急性脑血管病,行头颅cT检查未见异常,常规化验血糖2.0 mmol/L,经输注高糖后约20min清醒,四肢活动自如,遂修正诊断为低血糖症.经追问,患者曾于村卫生室化验血糖高(具体不祥),村医给予优降糖5 mg,每日3次治疗,患者已服药2次.
例2患者,男,74岁,因清早被家人发现昏迷入院.患者既往患2型糖尿病20余年,经常服用优降糖5mg,2次/日,二甲双胍500 mg,3次/日.血糖控制尚满意.查体：T36.7℃,P64次/分,R18次/分,BPl40/70mmHg,轻度昏迷,心肺征(一),颈无抵抗,四肢软瘫,生理反射存在,右侧巴氏征(+),左侧巴氏征(一),拟诊：急性脑血管病酮症酸中毒行头颅cT见左侧底节区微梗死灶,化验血糖2.8 mmol/L,经输注葡萄糖后清醒,痊愈出院.遂确诊为低血糖症昏迷.
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例3患者,女,62岁,因清早被发现昏迷3小时入院.患者因头晕、乏力半月去某上级医院诊治,当时血压160/100MM Hg,空腹血糖7.8mmol/L,确诊为2型糖尿病、高血压病,给予尼群地平10 mg,2次/日；格列齐特80 mg,2次/日,于服药1天后清晨被发现昏迷.查体：T36.4℃,P 76次/分,R 20次/分,BP150/100MMHg,轻度昏迷,心肺征(一),生理反射存在,病理反射未引出.以昏迷待诊收住院.头颅CT检查示双侧底节区小梗死灶,化验血糖示2.2 mmol/L,经输注葡萄糖后约半小时清醒,四肢活动自如.遂诊断为低血糖症昏迷.
讨论
随着糖尿病患者药物控制率的提高,药物性低血糖症也越来越多见.典型表现为自主神经兴奋症状如出汗、颤抖、心悸、焦虑、饥饿感等,如未及时处理,可出现神经缺糖的表现,如神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等.老年人由于肝肾功能减退,对药物排泄、降解减少,糖异生作用减弱,同时内分泌功能降低,低血糖时肾上腺素、胰高血糖素分泌不足,体内血糖得不到及时调节容易发生低血糖症.而又由于老年人合并疾病及年老体衰、意识能力差,常无交感神经兴奋症状而直接陷入昏迷,导致误诊及漏诊.
作为临床医生,需要吸取如下教训：①遇到昏迷患者时,思维要开阔,排除各种可能导致昏迷的疾病,且要把血糖作为常规来检查.②糖尿病患者初次治疗时,尤其对于老年患者,药物要从小剂量开始,如优降糖1.25 mg,2次/日,并且告诉患者及家人低血糖症的典型表现及防治,必要时严密监测血糖,2次/日.③糖尿病是一种终身性疾病,初次诊断一定要慎重,应该于不同的时间至少测定2次血糖、尿糖,必要时结合口服葡萄糖耐量试验.