大变局下的医院战略选择

可以预计,在未来10年,我国医院领域将发生大变局.那么,在这一趋势之下,公立医院应该怎样进行战略变革?回答这一问题,首要的是必须：所谓大变局,所变为何?唯有如此,方可能寻得正确的战略方向与路径,开启公立医院变革的新航程.

医院大变局

十八届三中全会《关于全面深化改革若干问题的决定》,作为新一届领导的施政方针,对我国医疗体制改革趋势具有重大的信号和导向价值.医院作为社会矛盾焦点和群众切身利益的载体,必将发生巨变.

变局之一：形成资源配置市场化下的多元化办医格局

长期以来,我国公立医院一统天下,计划管理痕迹明显,形成了行业垄断的进入壁垒.改革开放以来,尽管民营医院有所崛起,但在多元化办医方面仍然存在一些障碍,例如民营医院只能是营利性的、医保只能支付公立医院、公立医院改制必须“全进全退”、不允许国有和民营资本交叉持股和相互混合.

十八届三中全会的《决定》以市场在资源配置中起决定性作用为理论亮点：明确要求放开竞争性业务,推进公共资源配置市场化、鼓励社会办医、优先支持举办非营利性医疗机构、社会资本可直接投向资源稀缺及满足多元需求怎么写作领域、多种形式参与公立医院改制重组.可以预计,未来10年,公立、民办、混合所有制等多元化、多层次医疗怎么写作格局将出现.

变局之二：取消以药补医、回归公益的补偿机制

药品成本加成曾经被认为是医院趋利、医生以大处方、贵重药获取更多收益的根源.甚至有人比喻：如果餐馆以原材料进价加成15%为菜价,餐馆老板一定不会尽炒土豆丝和胡萝卜丝,而大肆推荐海参丝和鲍鱼丝,因为15%的利润差异决定了餐馆的推销行为.

为了改变这种情况,我国医药分开尝试了各种方法,比如“南京模式”“芜湖模式”和“宣武模式”.然而,简单的医院与药房剥离并不能真正切断医院与药品销售之间的千丝万缕的利益联系.药品零加成后,政府按药品费用的15%补贴,衍变成了以政府支付替代患者支付的以药补医的延续,大处方和药品费用仍然居高不下.

其实,明显低于成本、扭曲的劳务和医保按项目支付的弊端,才是导致医院以大处方、大检查、过度医疗来达到补偿目的的主要原因.

十八届三中全会《决定》明确：取消药品加成,理顺,改革支付方式.这是针对我国目前政府财政兜底能力不足、医保预付结余留存空间有限的国情,利用药品零加成的契机,让扭曲的劳务回归理性.

变局之三：去行政化的管人管事管资产管导向的治理结构

长期以来,我国的公立医院,以事业单位形式存在,逐渐呈现出级别森严、机构臃肿、效率低下和资源浪费等弊端.

一个数百人的公立医院,按政府行政机关的条系,级别森严的职能科室数十个,一正几副的科长、若干科员导致行政人员竟占医院总人数的10%20%,官僚主义、相互推诿、人员成本压力形成了医院改革的多重阻力.随着医疗体制改革的深入,不少医院事业编制已远远不能适应医院发展实际用人的需求,全行业、属地化管理冲击着官本位、行政化的医院管理体制.

十八届三中全会《决定》把履行政府职能和加快事业单位分类改革作为管理体制改革的重点,明确逐步取消医院行政级别,把政事分开、管办分开放入医改的议事日程.

办医主体以管人管事管资产管导向为主要内涵的统一管理,淡化编制和级别,决策权和管理权二权分离,严格的绩效考核、激励约束机制,医院管理者聘任制、竞岗制、年薪制成为医院法人治理结构的基本管理模式.

政府卫生行政部门,在医院规划、政策、规范、尤其核定等方面行使政府主导作用,并更多地应用引入竞争机制、政府购写怎么写作等手段,打破行业垄断,增加社会监督透明度,使医院受到更多的制约和挑战.

那么,在这样的办医格局、补偿机制和管理体系发生巨大变化的前提下,医院的发展模式、医疗行为、院长角色和管理手段将面临怎样的战略选择?

发展模式：规模扩张向资源整合转变

几十年的计划经济和行政管理模式,使我国的医疗怎么写作体系和医疗资源配置以多种财政、多头行政为特色,缺乏统一规划,造成公立医疗机构资源配置的不合理和无序竞争.

以上海为例,公立医院的设置被喻为“八路大军战上海”：有资产归属卫生部、行政隶属教育部的复旦大学附属医院；有资产归属上海市、行政隶属教育部的交通大学医学院附属医院；有资产归属上海市、行政隶属中医药大学的中医大附属医院；资产和行政都隶属上海申康医院发展中心的市属医院；隶属解放后勤部的第二军医大学附属医院；众多企业举办的职工医院和企业医院；资产和行政隶属各区县政府的二级医院、社区卫生怎么写作中心.

全国众多省会城市,省政府办的省级医院、市政府办的市级医院、医学院的附属医院云集一区,而农村,甚至近郊和远郊地区却连二、医院都没有,医疗配置极不均衡.

20年来的医院发展历程,表现出明显的追求规模的发展特征.公立医院床位和规模以数倍的速度剧增,几千个床位的大型公立医院并不罕见.一些城市的每千人口执业医师和每千人口床位都已达到或者超过英美发达国家和香港、新加坡等国际都市.一边是医疗机构拥挤、资源浪费和公立医院之间的恶性竞争；一边是不少区县没有医疗怎么写作中心,郊区和农村医疗资源匮乏.

为了实现双向转诊、分级医疗,医院间以自愿为基础组成了医院集团.不过,这种组合并没有彻底解决医疗资源配置不均衡的问题.

放眼世界,囿于有限的医疗资源与无限增长的医疗怎么写作需求之间的矛盾交织,加之国家对医院的公益性要求和核定,各国十分注重医疗资源整合和医疗资源的配置效率.

比如英国、北欧等福利型国家,以区域规划为依据,将大医院与社区医疗机构整合成医疗集团；以功能整合和资源共享为主要内容,将综合性医院与专科医院建设成医疗中心.新加坡将全国的公立医院重组,整合成“新保”和“健保”两个医疗集团,统一规划、公平竞争.香港将所有非营利医院在医院管理局的统一管理、统一财务、统一薪酬、统一采购的基础上,按区域实行网片管理,尽可能地避免网片内专科设置和大型设备重复配置.