新医改渐行渐深

编者按：“看病难”、“看病贵”.当中国的经济实力迅速提高,当中国社会的现代化程度显著提升,人们对医疗问题的感受也就更加敏感,对医疗改革的需求就愈加迫切.2009年初,国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,政治局常委、国务院副总理李克强亲自担任深化医药卫生体制改革领导小组组长.新一轮医改正式启动.但医改是世界性难题.而中国医改事关13亿人,其人口规模比美欧日3大发达经济体的总人口还多上亿人,难度世所罕见.3年多来,渐行渐深的新医改依然任重道远.在社会各方面改革中,医改是一场相对迟滞的改革,正因为如此,它也是一场有嚼劲的改革.它具有经济改革的很多属性和特点,同时也很大程度上依赖行政体制的突破.今后几年甚至更长一段时期仍然是深化医改的攻坚阶段.《瞭望东方周刊》近期刊发《新医改渐行渐深》组文,这场在世界范围内都将产生深远影响的民生改革.3年新医改攻坚表明,如果没有改革这把钥匙,很多“锁”都难以打开,拿到改革这把钥匙,这些“锁”都能逐步地一一打开.现本刊特摘 要 刊发,以飨读者.北京友谊医院医改路径医药分开、管理体制改革是友谊医院改革的两条主线刘 武/文2012年7月1日是北京友谊医院历史性的一天,这家日均门诊量8 000人次的医院正式取消药品加成,实施“医药分开”改革试点,这在全国大型综合公立医院的改革里走在前列.北京市卫生局局长、医管局局长方来英在谈到以友谊医院为代表的北京公立医院改革时表示,北京医改的背后是试图建立一套新的运行机制.目前友谊医院改革试点已三月有余,旧的“以药养医”机制破除之后,医院内部新的运行体制机制是否已经建立?医务人员诊疗行为是否得到规范?医院的怎么写作能力和效率是否能够提高?记者对其一直进行着跟踪和调查.第一个吃螃蟹者2009年11月,新医改方案刚刚发布,大多数医院还在观望之时,北京友谊医院的医疗工作会已经开始研究、解读方案.时任友谊医院院长、现任理事长的刘建提出要依靠改革“要发展、要机遇、要活力、要竞争”.“你可以仔细看看,我们每次改革都走在前面.”友谊医院神经内科副主任医师柏晓利对记者说.她在这个医院工作了超过30年.1995年2月25日,时任共青团书记处第一书记的李克强还曾参加友谊医院青年志愿者“山区医疗怎么写作队”到房山区十渡乡为缺医少药的山区人民送医送药活动.2011年4月25日,身为政治局常委、国务院副总理的李克强考察北京市医改工作期间专程来到友谊医院与医护人员座谈.在座谈会上,友谊医院被作为“全国及北京市的公立医院试点改革重点、试点单位”,北京市被确定为公立医院改革第17个国家联系试点城市.北京市卫生局副局长、医管局常务副局长毛羽对记者表示：“虽然2010年年初北京市未能列入公立医院改革国家联系试点城市名单之中,但我们一直在脚踏实地做着医改探索,很多改革措施还都是北京最先提出来、最先做的.”2011年7月28日,北京市医院管理局成立,隶属北京市卫生局.这是北京市落实“管办分开”的一种尝试,在全国省级市里面尚属首次.北京市开始加紧部署医改,不断出台惠民措施.毛羽说医管局刚成立的时候,只有局长方来英和他两个人,但改革已经启动.2012年年初,卫生部开始部署对17个公立医院改革国家联系城市进行专家现场评估.5月18日,北京市正式启动全市公立医院改革试点.时任北京市市长的郭金龙强调,公立医院改革是进一步深化首都医改重中之重的工作,是“深水区”中的“深水区”.当时出台的《北京市公立医院改革试点方案》决定先期选择5家市属公立医院探索实施“两个分开”（管办分开、医药分开）,建立“三个机制”（法人治理运行机制、财政补偿调控机制、医保付费机制）.2012年7月1日,北京友谊医院率先启动改革,这是先期5家医院中唯一一家包揽上述所有改革试点任务的医院.2012年7月1日,友谊医院实施“医药分开”改革之后,李克强副总理曾指示国务院医改办追踪了解,及时总结分析有关情况,给予必要支持.2012年7月17日,国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚第三次来到北京友谊医院,就北京市公立医院改革进行调研.当时,孙志刚表示,北京市和友谊医院的改革试点工作充分说明“以药补医”机制是完全能够被破除的.2012年8月7日,国务院医改办等六部委印发《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》（以下简称《通知》）,对2012年公立医院改革作出上述部署.《通知》明确要求国家联系试点城市要“加快步伐、加大力度”推进改革,2012年所有国家联系试点城市“均要探索采取调整医药、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策,破除以药补医机制”.刘建在接受记者采访时表示：“以药养医使我们医务人员的社会形象受到影响,我们愿意大胆探索,通过改革尽快撕掉这个灰色标签.”“医药分开”割断利益链条在2012年7月1日一大早,跟官员和媒体一起早早赶到友谊医院的,还有医药代表们.而他们不是为了祝贺友谊医院成为“医药分开”的试点.神经内科副主任柏晓利就被一个医药代表找上门来.“老师您放心,我们的药不影响你们的回扣.”当被柏晓利问医改是否会影响他们时,这个医疗代表反问道：“这有什么影响呢?”这令柏晓利感到无奈.“医务人员身上拿回扣的标签依然无法撕掉,医患之间的信任依然在受到威胁.”按照设计,友谊医院“医药分开”之后放弃的药品加成、挂号费和诊疗费等收入,将通过收取医事怎么写作费进行补偿.医生每看一个病人,按照专业级别收取42元、60元、80元、100元不等的医事怎么写作费. 北京医改设计者将这种办法称为“平移”.通过这种收入的“平移”,医院收入最终可以持平或者“略有盈余”.2010年、2011年,友谊医院药品加成带来的直接收入分别为1.10亿元、1.26亿元,改革之后这些收入将通过“医事怎么写作费”收入来弥补.这从理论上斩断了医院与药品之间的利益链条.如果是完全“平移”,那还是“换汤不换药”的措施.北京市对此做了一个技术处理,就是由医保报销“医事怎么写作费”其中的40元,余下的由患者支付.这是北京市“花钱写机制”的尝试.有人算过账,如果这项改革在全市医院实施,每年医保支出将增加13亿,但是这能为80%的医保患者减轻负担,另一方面也引导了患者合理就医,使他们不再扎堆挂专家号.尽管“医药分开”斩断了医院和药品的利益链,但某些医务人员和药品之间的灰色利益链并没有被直接破除.因此,严格的监督是必需的.改革之后,友谊医院通过信息化手段对医务人员的处方进行监控,杜绝医生“多开药,开贵药”的行为,如果药价超过系统设定的限额,就会发出警告,并被记录在案.此外,医事怎么写作费如何分配自然受到院内外医务人员关注.在刘建的理解中,收取医事怎么写作费是对过去医疗怎么写作不合理的矫正.这种不合理是在长期“以药补医”机制下形成的.当然,目前的矫正还不够,例如护理怎么写作费调整始终没有解决.“医事怎么写作费并不是全部由医生获得,而是将其纳入整体绩效考核中进行分配.医事怎么写作费并不等于医生怎么写作费,一次性诊疗还包含了其他人员的付出.”刘建告诉本刊记者.北京市医管局常务副局长毛羽则告诉记者：“为了发挥医务人员的积极性,我们大致给了他们一个60%的分配原则,具体细节由他们自己制定.我们希望他们能够达到60%,当然也不希望超出这个比例.”管理模式同步改革为掌握友谊医院“医药分开”试点动态,北京市医管局设计了包含29项监控指标的评估体系.2012年8月底,北京市医管局发布的“友谊医院医药分开七周数据”显示,友谊医院门诊患者次均费用下降12.69元,门诊患者次均药费下降59.12元,医保患者自付费用下降70.27元.友谊医院改革已初见成效.与此同时,医院管理模式也在改革.2012年7月16日,北京友谊医院理事会正式成立.该理事会由5名医院内部理事、4名不取酬外部理事组成.2012年7月30日,友谊医院召开了理事会第一次会议,通过了任命辛有清为执行院长的聘任决定,讨论并通过医院章程、理事会议事规则等.据了解,医院理事会理事都是由北京市医管局颁发聘书,任期5年,可连任.根据北京友谊医院理事会相关规定,理事会负责医院改革与发展,制定医院发展计划和财务、人事等基本管理制度,按规定可对医院重要干部任免、重大项目投资等事项进行决策,重大决策须有6人（即三分之二票数）通过.现代法人治理结构的核心就是决策权、经营权和监督权分立.按照北京医改的设计,医院理事会接受北京市医院管理局的考核和监督,考核结果与理事长的奖惩挂钩.理事长的任免、理事的选聘或解聘,都由医管局按规定实施.理事长是医院法定代表人,院长负责组织实施理事会决议,主持医院运营管理工作.据悉,北京市医管局正式成立监事会,向试点医院派驻监事,对医院管理和院长履职情况进行监督.最终形成医院的重大决策由理事会决策,院长负责经营执行,监事会履行监督义务.试点医院后续还将逐步实现扁平化管理,合并职能处室,使医院更加高效运行.同时推进用人制度改革,探索按岗取酬.北京友谊医院外部理事、《人民日报》高级记者白剑峰对记者表示：“办医院不是要做亏本生意,强调公益性也要讲效益.但无论如何,我们都非常清楚我们代表政府出资人的利益,医院首先应该做到的就是坚持公益性,这一立场是非常明确的.”目前,友谊医院已经在护士中初步建立岗位管理制度.刘建告诉记者：“现在护士可以持证选岗,不同岗位薪酬不一样,这打破了大锅饭,调动了护士积极性.”此外,友谊医院还改革了付费制度,以总额预付、按病种分组付费试点取代以往按项目付费的方式.“新的付费制度限制了过度医疗,现在花费超额需要由医保和医院承担.”刘建说.目前,北京市医管局已经建立了以公益性为核心的公立医院绩效考核制度,群众满意不满意是其中评判医院绩效的最重要标准.医院年度绩效考核连续2年不合格的,将被做出相应处罚.今后还将进一步通过绩效考核,引导市属医院突出公益性.医疗怎么写作不能再迟钝下去了要提高医疗市场资源配置效率,就需要政府力量和社会力量各取所长,而不是抢资源、争机会刘 武/文新医改近四年来政府不断加大投入,尤其是全民医保体系的初步建立,患者个人医疗支出显著降低,“看病贵”的问题明显改善.与此同时,许多便民惠民措施的出台也方便了老百姓看病就医.中国医疗怎么写作市场的需求仍在快速增长,这无疑又给医改提出了更高的要求.北京大学光华管理学院教授、国务院医改专家咨询委员刘国恩在接受记者专访时认为,要应对这一要求,需要在体制机制方面取得更大的创新突破,进一步解放医疗领域的生产力.解放医疗生产力,提高医疗怎么写作效率记者：为什么现阶段公立医院改革显得如此紧迫?刘国恩：公立医院目前运行的体制机制是过去几十年形成的,越来越不适应新的发展阶段.医疗卫生问题不是给钱就能解决的,怎么写作能力是决定性因素.过去10年,全国诊疗人次每年大约增长5%,住院人次年均增长10%左右,总医疗费用的增长幅度达15%,这3个数据都反映了我们医疗怎么写作需求的快速增长.其中增长最快的是医院数量,十年来增长率是1.9%,相比之下,医生和技术人员这十年来的增长只有0.3%.如果维持这样的生产关系,也就是体制机制和管理模式,我们不可能解决供需矛盾. 要解决供需矛盾,必须要在提高资源数量的同时提高资源配置效率.记者：怎样判断公立医院改革是否取得成功?刘国恩：现阶段公立医院是我国医疗怎么写作的提供主体,但效率还有相当大的潜力可挖.随着全民医保体系的建立,老百姓的医疗需求必将进一步增长,如果公立医院怎么写作能力不能显著提高,我国医疗怎么写作市场的供需矛盾必将显著加剧.因此,中国医改的核心就是公立医院改革,而公立医院改革的中心目标则是提高怎么写作能力和效率.实际上,要解决目前看病难的问题,不需要什么高深的理论,就是要靠实实在在地想办法解放医疗生产力,提高效率.改革存量,开放增量,提高资源效率记者：解放医疗生产力具体该怎么做?刘国恩：要把中国医院的生产力解放出来,并且显著提升,还得靠“改革开放”.改革就是对公立医院存量进行改革,开放则是指对增量市场的开放.存量改革应该与“管办分开、医药分开”密切结合,并配合补偿制度改革.补偿制度改革在“十二五”医改规划里被明确提出.一个决定性要素是医务人员.目前中国的200多万有资质的医师大多数受制于计划管理体制.出差要么是医院派出的,要么是悄悄“走穴”.如果这200多万医生不能够解放出来变成全社会的资产,向全社会提供怎么写作,医疗生产力的显著提高很难实现.所以,站在全社会角度,应积极引导、支持医师多点执业.存量改革还包括其他方面,包括法人治理结构、收入分配,以及去行政化等,这些也都写在了“十二五”医改规划.记者：应如何提高医疗资源的配置效率呢?刘国恩：经济学里面关于提高资源配置效率,有一个经典理论叫比较优势理论.比较优势理论的通俗解释是,社会中各个主体如果各自都从事自己最擅长的工作,再经过市场交换或者产品怎么写作,其社会的总收益和资源配置效益是最大的.因此,要提高医疗市场资源配置效率,就需要政府力量和社会力量各取所长,而不是抢资源、争机会.社会力量举办医疗机构对市场反应灵敏,相对具有明显比较优势.政府力量的比较优势更多在于公共卫生、基层医疗,而不是那些高端的、容易赚钱的医疗怎么写作.可以看到,新医改以来各级政府出台的众多文件已明确,今后新办医疗机构将优先社会资本进入.促进社会办医有利于医院存量改革记者：社会公众对社会资本办医仍然存在一定的担心.你怎么看?刘国恩：2007年到2010年,我们曾经就一些问题入户调查了3万城镇居民医保参保人,结果显示老百姓对公立医院的满意度显著低于民营医疗机构.有必要强调的是,公立医院里面不乏质量好、老百姓满意度高的,但其整体水平仍被一些较差的医院给拉低了.再比如,2008年美国斯坦福大学一位教授做了一个文献综述,把1990年以来欧美杂志发表的对政府公立医院、社会办营利性医院、社会办非营利性医院的比较研究做了一个综合分析,结果发现三类医疗机构在成本或者费用上无任何显著差异.此外,在总费用无差异的前提下,政府办和社会办医疗机构在收入和利润层面上也无差别.记者：开放增量具体应该如何进行,需要遵循怎样的路径?刘国恩：医改文件已经做了相应规定,即把新增医院的优先权给社会力量,并且提供一个公平健康的成长环境.过去我们对社会办医只视为配角,忽视了引导其往大型化发展.而“十二五”医改规划强调：“要鼓励非公医疗机构向高水平、规模化的、大型的医疗机构发展.”目前中国民办医院的床位数和提供的医疗怎么写作量平均只占总需求的10%左右,而国家已明确到2015年要将这个数字翻倍,达到20%.此外,开放增量也是对改革存量更大的支持,开放增量可以创造更好的外部环境,对公立医院改革本身也有好处.如果仅有存量改革,那它的作用也将非常有限.有些存量也有可能在改革成增量,让社会资本参与改革.