主动脉夹层动脉瘤介入治疗个案报道

点赞:29065 浏览:133357 近期更新时间:2024-02-07 作者:网友分享原创网站原创

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)06-3490-01

主动脉夹层动脉瘤介入治疗个案报道参考属性评定
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梁春江,男,42岁,(病案号:103226)主因“持续胸腹痛伴胸闷4天.”于2010年3月16日由医附院急诊科转入我院,行介入治疗.

既往无高血压病史,10年前因升主动脉瘤,于医附院行升主动脉置换术+主动脉瓣成形术治疗,10年来病情较平稳,无特殊不适症状.4天前无诱因出现持续胸部隐痛逐渐向下波及腹部、伴胸闷感,遂就诊于医附院急诊科,CTA示:升主动脉置换术后,主动脉弓、降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤,腹主动脉夹层内血栓形成?经由外科会诊,予降压、支持、镇痛、对症治疗4天,症状无明显减轻,后转入我院.

入院时,患者仍有持续胸痛腹痛症状伴胸闷、纳差、睡眠欠佳、一般状况较差,予降压,扩管,支持对症治疗,镇痛,纠正低血钾,维持内环境稳定治疗10天.心脏B超:EF60%,左室不大.化验检查CRP高,大三阳,余无明显异常.患者仍有腹痛症状,于2010年3月26日择期全麻下行“主动脉腔内成型术+覆膜支架置入术”术前诊断:升主动脉置换术后,主动脉夹层动脉瘤(Stanford B型、DeBakeyⅢ型).术中取左侧桡动脉及左锁骨下动脉入路,经左锁骨下动脉将造影导管送达降主动脉近端,减影造影见:内膜破口位于左锁骨下动脉开口下约2cm处,留导丝定位.

定位导管由左锁骨下动脉进入进入主动脉腔内

夹层破口位于左锁骨下动脉开口下方

遂游离右侧股动脉,阻断、切开,送入指引导丝,将Microport支架送达破口上方,造影见支架置于真腔内无误后,逐步释放支架,

支架位置

造影示:前段裸支架未阻断左锁骨下动脉血流,后段覆膜支架覆盖检测腔破口,检测腔内血流速度逐渐减慢.

支架后造影

撤出导管,安返ICU.1天后转回普通病房,生命体征平稳,症状消失,卧床1周,予控制血压,抗炎,对症支持治疗,术后10天未出现脊髓前动脉综合症,顺利康复出院.出院医嘱:休息,避免重体力劳动,规律用药,控制血压,他汀类降脂药,减少血管内皮炎症反应.

术后6周复查,患者可从事日常生活劳动,未再发胸腹痛症状.一般状态良好,四肢活动无变化.胸部增强CT示:支架位置良好,无脱位,检测腔内血栓形成.嘱继续规律药物治疗,控制血压,降脂治疗.避免重体力劳动.

附:

主动脉夹层动脉瘤(AD)分型:

DeBakey按夹层动脉瘤发生的部位和范围分为三种类型,在临床上得到广泛应用.


I型:内膜破裂处位于升主动脉,主动脉壁剥离范围起源于升主动脉,累及主动脉弓、降主动脉,并可延伸到腹主动脉.

Ⅱ型:内膜破裂处位于升主动脉,主动脉壁剥离范围局限于升主动脉.

Ⅲ型:内膜破裂处位于左锁骨下动脉开口远端的近段降主动脉.主动脉壁向降主动脉方向剥离,可延伸到腹主动脉,但不涉及升主动脉壁.

Stanford分型则根据升主动脉是否受累分为A、B二种类型.

A型:内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉.夹层动脉瘤的范围累及升主动脉,甚或主动脉弓、降主动脉和腹主动脉.StanfordA型相当于DeBakey分型的I型和Ⅱ型.A型约占病例数的66%.

B型:内膜破裂处常位于近段降主动脉,夹层动脉瘤的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉,但不累及升主动脉.相当于DeBakeyⅢ型.B型约占33%.

脊髓前动脉综合症:

脊髓的血供复杂,主要由脊髓前动脉、脊髓后动脉及节段性动脉组成.脊髓前动脉贯穿脊髓全长,是脊髓灌注的主要来源,在下行途中接受节段性动脉(如肋间动脉、腰动脉、骶外侧动脉等)的供血.节段性动脉的后支发出脊髓支进入椎管称为根动脉,其又分为前根及后根动脉.前根动脉的个数、粗细及分布变异多,一般5~6条前根动脉与脊髓前动脉吻合,使其得以连续.最大的前根动脉为Adamkiewicz动脉(亦称根大动脉),是下半部脊髓的主要供血动脉,该动脉起源位置不固定,多见于T6~L3,以T9最多,较多出现于左侧.约70%的Adamkiewicz动脉是胸腰段脊髓唯一的前根动脉,在其汇入前,脊髓前动脉往往是狭窄的,Adamkiewicz动脉汇入后脊髓前动脉增粗,对胸腰段脊髓血供的影响至关重要.

脊髓缺血最常见的病因为动脉粥样硬化,而AD覆膜支架腔内置入术导致者少见.AD介入治疗后出现脊髓缺血的机制可能为:(1)胸腰段脊髓前动脉侧支循环最少,Adamkieviez动脉是供应下半部脊髓惟一的前根动脉,覆膜支架阻断Adamkieviez动脉,造成胸腰段脊髓缺血,该动脉75%源自T6-T12.本例患者感觉障碍平面在T8水平,符合Adamkiewicz动脉闭塞造成损害;(2)患者长期高血压且未控制,术中将收缩压控制在70mmHg,导致脊髓低灌注,加重脊髓缺血损害;(3)阻断Adamkiewicz动脉,没有足够的时间形成侧支循环.此外,患者为老年人,有高血压、脑梗死病史,长期吸烟,全身严重动脉粥样硬化,血液黏稠度增加,更易导致脊髓缺血.研究显示AD介入治疗后截瘫发生率仅为0%~1.6%,类似病例报道较少.控制支架长度,缩短手术时间,尽量避免阻断Adamkieviez动脉等措施,有助于预防脊髓缺血发生.