行贿者2016年28期

7月19日,鸟巢旁边的国家会议中心举办了一场由301医院心内科承办的会议,为期3天的会议上来了许多国内心内科方面的主要专家.看上去它与以往的类似会议相比没什么不同,但事实并非如此.

在会议期间,有些不寻常的事情正在发生.一些医药企业已经发出通知,暂停邀请医生参加学术活动,而有的医院则要求对医生的对外活动严格备案.

这种紧张的气氛是从7月11日起开始蔓延的.这一天,中国宣布了一条消息,警方在多个城市展开的调查发现,葛兰素史克（GlaxoSmithKline）为打开药品销售渠道和提高药品售价,涉嫌在中国三大城市通过旅行社帮助组织会议并虚报会务费用进行套现,套得的被用于向政府部门官员、医药行业协会和基金会、医院以及医生行贿,过去6年间涉案总金额近人民币30亿元.包括葛兰素史克中国区运营总经理梁宏在内的4名高管被拘留,其英国总部则派遣资深的内部审计师和律师前往上海,协助调查有关指控.

现在事情仍在发酵.有消息称,除葛兰素史克外,还有多家在华外资药企均遭到调查.这一消息被辉瑞（Pfizer）、默克（Merck）、礼来（Eli Lilly）、罗氏（Roche）等多家外资药企否认.但比利时制药商优时比（UCB）在7月19日证实,当周受到中国国家工商行政管理总局的调查.英国制药公司阿斯利康也在7月22日发言称,中国警方于19日访问了该公司位于上海的办事处,并从公司带走了一名职员进行问话.

《第一财经周刊》在事件发生后开始的采访过程中,遭遇多次拒绝.从药企到医院,所有人都不愿意正面回应.他们普遍认为这是一个不可能碰的“禁区”.而作为利益链条上重要的环的医生和医院,则还会感到愤怒和“委屈”.

受访的一位医生甚至还发了一阵脾气,“这只是冰山一角,你们媒体当然想把整座冰山挖出来,但是没有人会配合你们,除非他脑子进水了.”而医药公司的代表除了担心对公司的影响,也害怕冒犯到自己的客户.

很大程度上,“没有人会配合你们”很可能是一句实话.作为制药企业的利益共同体、行贿行为滋生的土壤,大部分人本能地选择了沉默.

这个行业有着双重的信息不对称.一方面,在制药公司和病人之间,病人并不了解药品的质量、有效性、成本,无法判断药品的是否反映价值；另一方面,在医生和病人之间,病人也并不了解医生所开的药是否适合自己的病情,“医生开给你什么你就只能自己接着.”一位谨慎回答了少数几个问题的三甲医院的医生说.

事情就是这样.在这个链条上,医生既是病人的权威,又在某种意义上成为医药公司的销售终端.信息不对称、权威和控制能力集中在医生和医院这个环节.而他们又认为在上下游链条中,自己是最苦最累受非议最多,甚至安全都得不到保障的一个,并且,很可能还是“最穷”的那个.

“现在几乎没有不收回扣的医生了,这是真的.”这位三甲医院的医生还说.

其实发生在医药行业的行贿行为在国际上也算屡见不鲜.早在1977年就开始实施《反海外腐败法》的美国,多年来一直是国际反行贿执法的主力.这项法案适用于与美国有一定程度的关系,同时又参与了国外（对美国而言）腐败行为的任何个人,也适用于任何美国公司或在美国进行证券交易的国外公司.

2012年12月底,礼来制药同意支付2940万美元罚款,以了结美国证监会对其触犯《海外败法》的指控.这项指控称,在1994年到2009年期间,礼来位于俄罗斯、巴西、中国和波兰的子公司通过不正当报酬向外国政府人员进行贿赂,以获取在当地的业务.

同年8月,辉瑞也用6000万美元和解了对其在保加利亚、克罗地亚、捷克和中国等8个国家的行贿指控.在此前一年,强生和辉瑞也曾因为触犯《反海外腐败法》而分别被罚款7000万美元和6000万美元.

在美国证监会去年总共10起《反海外腐败法》的案例中,有5起发生在医疗行业,除辉瑞这样的跨国制药巨头,遭到类似指控的还有一些医疗器械厂商,多数贿赂行为均涉及新兴市场国家.

类似的情况在美国本土同样并不少见,这从诺华制药最近遭到的频繁调查就能看出.这家公司在7月17日向美国证监会提交的一份文件披露,纽约联邦检察官办公室正对该公司药品Gilenya的推销活动进行调查.今年4月,美国司法部介入一起告密者对诺华制药产品Myfortic的.再往前推3个月,这家公司的Tekturna推销也遭到肯塔基州联邦检察官办公室的调查.

其他制药公司也面临着相同的情况.2012年12月,赛诺菲因为向医生免费提供额外的数以千计的透明质酸钠（Hyalgan）,被美国政府起诉并支付1.09亿美元罚款.葛兰素史克去年也因为过去的不当营销和欺诈行为在美国被处以一笔高达30亿美元的罚款,刷新了辉瑞2009年创下的23亿美元罚款纪录.

尽管在发达国家被披露的调查和案件数量也有不少,但人们倾向于认为,相比之下,发达国家医药行业的贿赂情况并没有新兴市场那么猖獗.

美国对外关系委员会全球卫生高级研究员、美国世界卫生问题中心主任黄严忠对《第一财经周刊》表示,医药制度上的差异是原因之一.例如在欧美等国家的“医药分家”,病人在医生那儿开了处方,再到药房去拿药,医生主要靠诊疗费养活自己,而不是靠卖药获得收入,可以在一定程度上降低医生受贿的动机,从而减少贿赂的发生.

另一个原因则是,越来越透明的信息披露让那些“行为不当”的医生和医药公司们越来越有所顾忌.2010年10月,一家名叫ProPublica的非盈利网络新闻组织发布了一个名为“金钱医生”（Dollars for Docs）的数据库,病人可以根据医生的姓名直接查询到他从医药公司收取的各种费用.这个数据库收录了15家医药公司披露的从2009年以来的相关信息,它们合计占到2011年美国处方药市场47%的市场份额.这个数据库并不全面,很多信息也是制药公司因各种案件而被迫披露. 更何况,从8月1日起,按照奥巴马医改法案的《医师报酬阳光法》规定,制药公司们需要开始收集并追踪支付给医生的费用,任何超过10美元价值的礼品馈赠都必须公开,甚至包括培训教材.

这意味着《医师报酬阳光法》并不禁止医药企业给医生好处,而是将其完全公开.医生受邀参加学术或行业会议,费用由医药公司承担；医生们被聘为顾问,从医药公司得到咨询费作为报酬；他们的研究也得到医药公司的赞助.对医药公司来说,这叫“协助支持”.

不过在数目问题上,可就大有讲究了.会议费和咨询费有可能只是个名目,医生实际上并未参加会议或是提供咨询怎么写作.也可能弹性很大,超出常理.如果这位医生恰好被邀请在会议上演讲,那么他还能得到一笔演讲费,而所谓演讲可能只是按照赞助公司拟好的内容照本宣科.美国田纳西州一位名叫Jon W. Draud的医生,在过去4年里通过为医药公司做顾问或是演讲所获得的收入超过100万美元,其中光是两次受邀为辉瑞演讲的收入就达到30万美元,这显然就是一种贿赂行为.

如果在这里重新把视线转回此次葛兰素史克在中国的行贿事件的话,会发现这基本上也是外资药企在中国所使用的方法：那些不正当的灰色收入,被巧妙地掩盖在了合理的名义之下.这与中国本土制药公司直接大胆的作风行成了巨大的差异—在利益的驱动下,它们形成了各自不同的行贿方法和利益链条.

“网络上说什么打卡给医生都是胡扯的,外资公司不可能有这种情况,所有打卡给医生的只可能是国内企业或者它们的写作技巧公司.”一位外资医药公司的高管李力告诉《第一财经周刊》.

按照他的说法,如果用于贿赂的是,通常是国内制药公司以极低的出厂价销售药品,把中标价与出厂价之间的巨大差价让渡给写作技巧商,由写作技巧商向医生提供回扣；由医药行业人士创办的微信公众帐号“医药国际商务交流”的一篇文章也说,除了写作技巧商,国内药厂的医药代表有时也会给医生提供回扣.

“一包原价20元的药,制药公司以1折的卖给写作技巧商,药厂来的任务到这里就完成了.这些写作技巧商再把药品下放到地级的销售代表那里,这些销售代表直接和医生接触推销,都是个人对个人,至于他们用什么样的手段去推销,没人管,目标当然就是卖出的越多越好.”针对国内制药企业的写作技巧商问题,另一家外资药企的经理王珊说.

但以低折扣将药卖给写作技巧商的情况在外资制药企业中很少发生—其中的原因我们在后面会继续谈到,因此外资药企的做法更为隐蔽.他们以组织会议、出国考察、期刊发文等形式,通过旅行社、咨询公司来进行操作,也把风险转移给第三方.尽管某三甲医院的教授级医生表示,外资药企并非完全不存在回扣,“但这种情况并不被公司允许,也很少发生.”

国内和外资制药企业在行贿操作方式上的差异,也与内外资药企所面对的医院医生层级不同有 关.

在中国,参与国家基本药物目录的主要是国内企业,这里面覆盖最常用、较低的药品,主要怎么写作于农村、基层的社区医院,这些医院的医生收入相对更低,对于会有更高的需求,这使得国内制药企业的行贿大有市 场.

但外资药企一般不参与低利润的基药,它们更多面对大医院层级较高的医生.这些医生对金钱的需求已经不多,更倾向于科研要求.因此外资药企通过举办学术会议等活动,为其搭建平台,对这些高层级医生的学术地位有着非常大的作用.“小医生对于显然会有需求,而高端会议对层级高的医生也有号召力.”上述那位教授级医生表示.

另外一家外资药企的销售代表刘佩,则向《第一财经周刊》介绍了医药销售的“大包”和“小包”两个概念.前者衡量一种药能进多少医院,除了要看能否进入省级招标,还要通过每家医院由主要科室临床主任组成的药事会；而小包则是指药物在某家医院具体能有多少销量,这直接取决于医生的处方量.另有三甲医院的医生透露,“每家医院进的药其实都差不多,但医生会开哪些药则由他们自己决 定.”

外资和国内制药企业操作方式的差异还有第三个原因,那就是外资药企合规部门的制约.

由于受到母公司所在国的败法律约束,每家外资药企都有自己的合规部门,这个部门直接受公司总部的领导,负责审查公司每一笔资金的支出是否符合相关规定.

根据《第一财经周刊》的调查,即便是举办会议,外资药企也有诸多约束和限制,比如不能去三亚、丽江这样的知名旅游城市,不能赠送礼品等等.如果要钻空子,通常的做法就是虚报会议的人数.最后这通常会成为一次“碰运气”活动,因为公司在这方面也会有审查,比如说会看签到表,如果发现字迹相同肯定有问题.

此外,外资药企财务部门下还有内控部门,这些完全没有销售背景的人会随机选择会议实地参加,确保会议实际开展的情况是否与申报材料的内容相符.如果邀请医生演讲,产生的讲课费属于劳务费,可以通过打卡给医生,但仍然不可能以方式支付.

而作为英国公司的葛兰素史克,在合规方面有可能更加小心翼翼.在此次调查初期,葛兰素史克就曾表示内部调查没有发现不当行为的证据.另外据路透社报道,葛兰素史克在华合规管理人员数量超过除美国之外的任何一国,一年在中国要进行多达20次的内部审计.

这样的严格审查部分源于英国从2011年开始实施了一部新的《反贿赂法》.这部新法不仅有约束英国企业海外贿赂行为的条款,还有一条相当严格的“无责任过失”罪名.这项罪名规定,如果一家商业机构没有成功防范贿赂行为的发生,无论其对相关活动是否知情,均属违法.“对此罪名,企业只有一种辩护的可能,就是证明公司内部已经制定了足够的规章程序来防范贿赂.”伦敦Bristow律师事务所合伙人Geoffrey Gauci表示.

然而现在看起来,行贿者们的“运气”相当不错,因此发生在中国的事件让葛兰素史克显得有些措手不及. 王珊说,通过第三方旅行社来承办会议其实初衷是好的,“找三四家旅行社供应商报价,通过比价挑出最合适的一家承办,旅行社也会每年更换,以免内部人在报价上做检测私吞公司资金.”

李力纠正了一些说法.他认为此前一些报道中提及的“梁手上掌握几亿费用”,事实上存在误解.因为这些费用其实是所有几千名医药代表、区域经理、大区经理费用的总和,每个级别都有各自的费用,作为负责人的梁其实掌握不了多少,而通过旅行社套现的资金可能主要是用于购写高端礼品.“外资药企财务要求客户应酬必须刷公司卡,礼品额度也有非常严格的规定,所以业绩增长的压力必须让他们有写高端的礼品.”

外资和国内药企行贿方式的各异,也显示了中国医药代表与国外医药代表的不同.

销售压力对国外的医药代表来说并不存在.医药代表本是由外资药企从国外引进的一个概念,他们的工作内容包括向医生介绍产品功能差异,分享学术上的经验,指导医生如何使用.“因为医生这个职业是需要不断学习的,而医药公司往往在临床实验上有更丰富的数据,这些都可以帮助医生做更好的诊断,给患者提供合适的药品组合.”来自外资药企的医药代表陈洁表示.

与此同时,医药代表也需要了解药物的临床使用情况,并反馈给药企的研发部门.他们既要承担一些促进销售的工作,也承担着部分售后工作,但并不直接卖药,与销售人员是两个不同的队伍,因此“国际上医药代表是不背负销售指标的,主要以拜访了多少医院和医生来考核.”李力说.

但在中国的外资药企中,很多医药代表都不得不做起了原本是写作技巧商销售代表的工作.

由于自建销售团队成本过高,多数内资药企在中国并没有自己的销售团队,只能把药卖给经销商,接下去面向医院医生的销售则由经销商负责.但在外资药企中,不仅有销售团队,并且因为面临着数百种来自国内药企仿制药的竞争,医药代表还要担负更多“工作”.

每一种药都有自己的商品名和化学名,商品名由公司自己命名,一些不同商品名的药对应的其实是同一种化学名,本质上来讲它们的药性其实相同.“中国的药品注册批文很松,所以一个省里至少有4到6个同一化学名的药品在竞争.药的定价权都在发改委手中,同一种化学名药品的定价也不会超过10%的差距,医院的加价也不能超过15%.”王珊解释说.因为这些原因,外资药企的原研药与国内药企的仿制药在最终销售上并没有太大差距.

但仿制药由于没有自己的研发费用,成本很低,因此有巨大的利润空间用于贿赂,包括用低折扣卖给经销商.这也同时解释了,为什么外资药企通常无法做到这一点.并且因为需要保证总部制定的利润,外资药企通常也会游说相关部门,试图将一些即将到期的专利药维持在高—这又同时为国内仿制药的虚高提供了口实.

“那些国内医药销售把那种回扣的氛围带动起来之后,外企在这种环境下是很难做的.”王珊说.更何况,这些外资药企正经历着在中国市场上扩张最为迅速的时期,人员规模前所未有的庞大.

第四家接受采访的外资药企一位负责糖尿病的销售代表表示,过去中国并非外资药企主要的销售市场,但现在欧美市场不景气,而得益于经济的增长和医保覆盖面的扩大,中国销售的增长率显而易见.

据艾美仕市场研究公司（IMS Consulting）预计,中国将在2020年以前从全球第三大药品市场跃升为第二大药品市场.李力说,葛兰素史克在中国的医药代表几年前也就1000多人,现在大约有4000人左右,而辉瑞、拜耳、阿斯利康等都接近5000人.

最终这些外资药企的医药代表被分成了两部分,一部分面向药店、写作技巧等渠道,另外一部分则直接面向医院医生,而后者无可避免地直接背负上了销售压力,而且销售指标平均每年还要增长大概15%到30%.

现在可以进一步往上追溯整个链条：从进入药品目录、中标价招标价等环节开始,制药公司就要有所行动了.

按照中国医疗体制的规定,每种新药上市在拿到药监局批文之后,需经过物价部门备案,根据是否有专利、是否独家、是否经过GMP（药品生产质量管理规范）认证等等,确定一个市场指导价.这个就是销售终端的最高零售价.不管最后的药品定价是什么,面向消费者的零售都不可以超过这个.

为了提高“大包”量,企业需要让自己的药品尽可能地进入国家药品目录（包括基药目录和医保目录）,而省级卫生行政部门把控的政府药品招标机构,则拥有确定医疗机构药品采购价的权力.对于省级卫生行政部门下发的药品目录,地方有权增补,一些医药大省的目录增补后的药品数量甚至是之前的两倍.另外医保目录在地方采购招标会上,也需要医药代表“运作”,把自己的产品放进去.

对内资药企来说,它们主要通过游说官员、院长、专家、医生来抬高出厂,此后在出厂价的基础上加价5%至6%.如果找上本地市场的经销商,它们会再加价10%至15%,这些中间渠道的加价都是固定的,零售价高就意味着有更多资金用于给医生的回扣.“有一家国内仿制药厂家,有90亿元是用在回扣上的,即便这样,它们最后的零售价还是可以比外企药低,在上也有优势.”刘佩透露说.

而在很多外资药企中,在中国最高有约80%的收入来自于过期或者即将过期的专利药—比如葛兰素史克.这些药在国外一旦专利过期,降价非常剧烈,但在中国,为了避免这些药的最高零售价降到与仿制药相同的水平而挤压利润空间,外资药企常常仍然以原研药的名义使其单独定价,从而维持高价.“这些企业动用了大量的政府关系,来维持这个,这其中就包括贿赂官员,当然也包括了这次医药代表的贿赂.”李力表示.

接下来医药代表们所做的,既包括建立起医生对公司和药品的良好印象,用各类文献、数据证明自己的药更加有效、更加安全、更有竞争力,还得与医生建立起良好的关系,例如陪同医生前往各种会议.

更有甚者,“其实爆出行贿的方式是其中比较低级的.”一位曾在葛兰素史克市场部工作的员工表示,“一般医药代表会像保姆一样跟随着医生,比如接送医生的女儿下课啊,或者帮医生端茶送水之类的.”这位员工还听说过医药代表与院长女儿结婚的—虽然未必是交易,但相处太久肯定也是促进原因.至于有人性贿赂的说法更是在各大药企公司的销售代表中传播. 在国外,你也同样能看到五花八门的贿赂方式.例如诺华制药2010年遭到罚款时,就曾被指控通过橄榄球名人堂成员吸引医生参加自己举办的产品推销会.诺华向这些球员支付费用,邀请他们在会上发表简短演说,回答问题,并与医生合影.而诺华的销售代表在接下来拜访医生时将会带去这些合影.这种做法实质上仍然是回扣,被认为是“给医生送礼最巧妙的方式”.

如果不是有人,这些隐藏得极其巧妙的回扣其实很难被查出来.“这次爆出来行贿的钱其实处理得滴水不漏,在公司内部的帐上是查不出来的.”那位葛兰素史克前员工说.

Geoffrey Gauci表示,即使在《反贿赂法》里规定了“无过失责任”的英国,也很难认定公司内部用于防范贿赂的规章程序是否“足够”,“新《反贿赂法》通过的时候在英国国内也引起很多争议,什么样的规章程序才叫‘足够’?这种表述太模糊了.”尽管英国司法部随后颁布了一份《反贿赂法指导》,指导企业应该采取什么样的规章程序来防范贿赂,但40多页的《指导》仍然被多数人认为含糊不清.

完善管理制度的要求看起来非常迫切—在中国尤其如此.一方面,中国至今没有专门针对反商业贿赂的立法,另一方面,一些业内人士认为,目前的药品定价政策也助长了贿赂的产生.由于药品集中招标、药品加价率管制、禁止医疗机构二次议价等政策违背了市场规则,导致公开的竞争机制失灵,药企无法开展公开的竞争,为了提升竞争力只能虚列成本、虚高定价,预留巨额的回扣空 间.

那位接受采访的教授级医生同意“这些政策确实对药品有较大的影响,是造成紊乱的重要因素”的说法,同时表示“规范药企的行为是必须的,也应该研究措施保证医院的运营,以及保证医护人员的待遇.两点相结合才会取得比较良好的效果.”

这一次的葛兰素史克事件,也因此被解读为中国“在医改压力下希望下调药价的尝试”.警方对这些外资药企贿赂行为的调查,也伴随着发改委对60家制药企业药品定价的调查.葛兰素史克成为这次打击的第一个突破口.它在7月22日发布的声明里表示,将“通过运营模式的调整实现降价让利,让我们的药品更能为中国患者所接受.”

一些来自行业的观点认为,此次完全针对葛兰素史克等外资药企的做法也有些欠公平,因为那些“影响招标”的医药官员同样值得彻查.

现在更令人忧虑的还有一点：这起事件并非一个个例,有太多人在这件事上有着高度的默契,因为几乎人人都是参与者.“这件事太复杂了,你们弄不清楚的.”一位医生在拒绝《第一财经周刊》的采访时说.还有人认为,就算弄清楚了也解决不了任何问题.