滋生医药腐败土壤的成分探究

【摘 要 】 本文认为医药腐败（限定为医药领域的商业贿赂）非个别主体的单方行为,而是医疗机构、医疗卫生主管部门以及医药企业之间相互作用的结果.重点从三方面对滋生医药腐败的土壤进行了分析.

医药腐败的毒草非一日之寒,而是由土壤中各种富营养成分共同培育并不断生长的结果.从药品购销链条上看,其主体涉及医疗机构（主要是公立医院）、相关卫生行政管理部门（如药监局、卫生局、物价局、发改委等）、医药企业（制药企业、药品经销商）.解析医药腐败土壤中的各种“营养成分”,它们相互影响,相互作用,各类主体有的已经绑定在一起,结成利益共同体,共同对医药产业、医药市场的健康发展,百姓的生命安全造成潜在或现实的危害.

一、“管办不分”体制下的公立医院：有着先天不足,后天畸形的特点

老百姓感觉看病贵,其主要表现为公立医院出现的重复检查、过度治疗、大处方等现象,其核心问题是高收费,这恰恰是当前医疗卫生肌体的红肿溃烂之处.不少专家提出公立医院要回归公益性,侧面反映了当前的公立医院过于追求经济效应的现实,而这一点与医疗卫生体制中的“管办不分”有很大的关系.计划经济时期,国有企业、政府部门、学校往往都设有医务所（室）,因此形成了医疗投入社会化和渠道多样化的局面；然而从90年始,当城市经济体制改革取得重大进展的同时,企事业单位也不再“办社会”,原有的合作医疗卫生体系纷纷解体,个体诊所组成了“联合诊所”,集体所有制医院在“一大二公”原则指导下收编为公立医院,社会主义卫生阵地不断扩大,最终形成公立医院占卫生资源总量80%以上的局面,随之造成了以下两个问题：

一是“以药养医”政策的出台.随着人们生活水平的提高,国家财政对卫生事业的投入已经无法满足群众日益增长的医疗需求.2011年,全国医疗卫生支出仅占47.16万亿GDP总额的1.35%,政府对医院的投入平均只有医院支出的7%左右,财政投入不足问题长期存在.正是为弥补政府投入不足,改革初期政府就曾出台了一项至今影响深远甚至为人诟病的政策：公立医院药品可以在批发的基础上加价不超过15%出售给患者,医院所得免税,并全部留归医院使用.这一政策大大调动了医院管理人员和医务人员的积极性,80年代末开始的“各种形式医院承包责任制”,医院把经济指标分解落实到科室、落实到人,把绩效与职工收入挂钩.通过创收,他们逐步解决了医生的工资福利待遇、医院的基本建设和医疗设备购置.经过近20年时间,我们看到的是,在国家没有大幅度增加卫生投入的情况下,公立医院发展迅猛,国有资产大大增加,医疗设备不断更新,医务人员的收入大大增加,医疗卫生队伍稳定,形成“中产阶级”.而营利的公立医院却与公益性走向了“貌合而神离”的道路,在他们过度追求经济效益的同时,也给医药腐败特别是医药领域的商业贿赂提供了扩张的空间.

二是公立医院的双重垄断性.一方面,公立医院已经在医疗怎么写作市场上形成行政垄断地位.我国的卫生行政部门既是医疗行业监管者,同时又是公立医疗机构的行政主管部门.公立医院院长可以提升为卫生部门领导,卫生部门领导也可以兼任公立医院院长.在这种管办不分的情况下,就容易对社会资本进入医疗行业设置行政壁垒.截至2009年底,中国共有公立医院14086家,约占医院总数的71%；公立医院诊疗人次达17.1亿,大致是医院总诊疗人次的92.4%.这些数据显示出公立医院已经垄断了大部分医疗怎么写作市场.特别是公费医疗和医疗保险的定点医院也绝大多数是公立医院,这就进一步强化了公立医院的行政垄断地位.另一方面,公立医院在医疗怎么写作供给上的垄断地位已经进一步演变为处方药零售的垄断地位.“处方药销售占到国内整个药品零售额的75%左右”,在处方药的销售链条中,无论是面对药商还是患者,公立医院均处于优势地位.垄断容易带来高利润,同时也会增加医疗成本,而这也正是造成药品虚高的重要原因.虚高的背后是丰厚的利润,近段时间,央视了20种常用药品的出厂价及零售价,其中间利润都超过了500%.因此我们不难理解,当公立医院需要药品利润来维持医院运营和供给医务人员体面的生活时,医药腐败自然也就找到了生存和畸形发展的空间.

以上两方面的原因可以归咎为体制上的漏洞,可以将其称为公立医院的“先天不足”.然而,除去“体制”这类客观原因外,值得警惕的是,医疗腐败案件的发生离不开个人的主观错误.天价医疗费用事件中的主治医生王雪原在接受新华社记者采访时提到：“许多人一提到医疗领域的不良现象,都将其归结为体制的问题,但实际上,恰恰是有人利用了体制上的漏洞从中牟利.”“医学不仅是一门技术,也是一道血脉,一种高贵的精神.”但在近几年接连的“宿州眼球事件”、“天价芦笋片事件”、“左右不分医疗事故”等舆论焦点的医疗事件中传达出的却是医疗卫生宗旨灵魂的败坏、医疗行业“精神”大面积雪崩的讯息.“医生个人处方提成、外带耗材回扣已经直接落实到每个医生、每一张处方、每一种药品、每一张检查化验单开具,落实到每一例手术所使用的耗材和器械,它们都可以转化为收入”.“以药养医”的政策已经牵引着医院和医生脱离了“医乃仁术”的正轨,而深陷医药腐败的沼泽,于是有了百姓诟病的重复检查、过度治疗、大处方、高价药甚至是灾难性医疗事故等现象,一些公立医院和医疗卫生队伍已经呈现出“后天畸形”的严峻发展态势.

二、集权的医疗卫生主管部门：利用公共政策“寻租”甚至“设租”

在我国市场经济不完善的前提下,政府介入市场,用权力配置资源,其结果就会产生各种各样的额外收益点,即权力导致的租金,容易诱导越来越多的“寻租活动”.表现在医疗卫生领域,即医疗卫生管理部门利用手中的权力,避开各种控制、法规、审查,设置一些特殊准入资格,从而达到寻求或维护既得利益的一种活动.

在医疗卫生管理部门中,药监局的行政审批权之大,早已是众所皆知的事实,而药监审批也已成为医药卫生领域腐败多发环节之榜首.从药厂设立到药物的试验、注册、生产、经营、流通以及药品行业标准的制定,国家药监局拥有绝对的行政审批权,这种高度集权监管模式的本意是方便高效管理,但在绝对权力缺少有效约束的前提下,却暴露出多种弊端. 郑筱萸时代曾是我国药监系统集权的巅峰时期.2001年起郑筱萸提出中成药“地标转国标”,即地方可批准的中成药药品批号必须上升到国家药监局批准,尽管体制改革的方向完全正确,但是权力的设计和制衡都缺乏有效监督,这就给了很多人以权谋私的机会.

以中成药“地标转国标”为例,按照程序,医药厂家须先把材料交由省药监局；经核实签字盖章后,送至国家地标办；国家地标办处理完毕送到国家药典委员会；专家论证后,由秘书长签字,送至国家药监局注册司化学药品处或中药处；经过检验合格后送至药监局注册司司长处签字,审批方能通过.“通常制药企业为这个批号付出的各种公开费用是200多万,周期为2到3年.”①但是,对于医药厂家来说,时间就是金钱,为了顺利拿到批文、提早使药品上市,最便捷的方法就是向掌控审批权的领导行贿,人为地缩短审批时间.在这个“标准升级”的过程中,甚至产生了一批专门负责行贿药监官员的药品相似度检测报批公司.“据统计,仅2004年,国家药监局就受理了10009种新药审批,相当于每小时批准5个,12分钟批准1个.”②与国家药监局谨慎监督药品质量职责不符的“高效率”,更加验证了金钱公关的效应.郝和平、曹文庄、卢爱英等数位司局级干部以及3位药品注册司的处级干部正是在“药品批文的写卖”中相继落马.这便是典型的权力寻租.在“地标转国标”政策的执行中,郑筱萸草率签发了《关于做好统一换发药品批准文号工作的通知》,将“国药监注[2001]187号”文件明确规定的“专项小组对上报材料进行汇总与复核”改为“企业申报时可以提供的有关材料可为复印件,专项小组仅对上报的材料进行形式审核”,从而降低了审核把关标准,同时也削弱了对下监管力度,让国家药监局的法定审核职责流于形式,为违规药品甚至是检测药“留了一道闸”,于是一些违规药品甚至是检测药经过了“金钱公关”获得合法身份进入医药市场,造成了后续影响恶劣的检测药劣药事故.不仅仅是国家药监局,省药监局的一些握有实权的官员也因此可以通过数据查重的手段帮助药厂获得批文.然而,在医药企业费尽力气争到“国标”后,国家药监局又再次发文,要求中成药的生产企业还必须申报“中药保护”.否则,国家药监局就有权批准其他企业生产该种国标药.而现实是很多药企在花费了几十万元,把“地标”升到“国标”后,就没有财力再去报中药保护.在此情况下,药监局就开始大量批准仿制药.这实际上是一种政府“设租”行为,即药监局利用“地标转国标”这一政策,人为地设置了需求障碍（无药品批文,药品就无法进入销售市场；无中药保护,其他药企就有机会制造仿制药）,进而攫取了非生产性利润（行政审批费以及贿赂）.

除了审批环节,当前医药腐败中另一关键环节即是药品招投标.80年代前,医院的药品都是药房主任根据库存和药房情况自主采购.80年代后,药品采购要通过医院药事委员会.2000年后,医院进药权进一步上收,由卫生行政部门牵头组织招标.通过药品集中招标,进入药品目录的药品,医院才可采购.目前,这项权力被进一步上收,实行省一级统一集中招标采购,全国近万家医院药品采购的“行政审批权”,集中到30多个省级药品集中招标采购办.越是权力集中的地方,也越容易滋生滥权和腐败.如果药企不参加省级药品招标并中标,就可能失去几千万甚至是上亿的药品市场.但是,即便中标,该药品获得的仅仅是市场准入证,而非达成药品购销合同.这种集中招标实质上就是利用垄断的卫生资源,通过名为招标采购,实为药品在该地区准入资格进行审批管理,就是一种新的审批权和管理权,政府由“制定”标准规则变成了“举办”、组建机构安排人事,变成了一种行政权力和利益的设租.药品集中招标采购制度在我国全面实施已逾10年,但是其效果与其“在确保药品质量的前提下,挤掉中间‘水分’,压低虚高药价,规范医疗机构的购药行为和药品流通秩序”的初衷背道而驰.药价虚高的现实不仅没有改变甚至有了提高,增加的部分正是因为药企需要“打点”招标办.广东、深圳、重庆等地药品招标办出现的腐败窝案更是证明医药购销不正之风又多卷入一个政府写作技巧人——“药品招标办”.药品招标办为寻求长期设租,还有可能向其上级或其他部门寻求保护,即再寻租,容易形成集体性设租与寻租,导致败.药品招标办以及相关卫生部门均无法置身于药品产业链之外,他们已经成为某些“药品产业链”中的主体,导致产业链扭曲,并最终使得药品的出现扭曲.无怪乎,有“民间医改第一人 ”称号的刘群曾直言“药品招标被异化的背后,是一个以卫生部门为主导,厂商、各级写作技巧商、医保部门、物价部门、药品招标采购部门、医院参与而形成的庞大利益链条”.③

无论是“地标转国标”还是“药品集中招投标制度”,这些都是政府卫生系统公共政策的代表之一,这些政策本身的设计意图是值得肯定的,如果贯彻落实好了,确实会有利于药品生产、销售更加规范化,但在实践中出现这类政策被“某些掌权人”所利用,以此设租、谋取私利的现象更加值得我们深思.显然,医疗卫生行政部门被赋予了极大的权力,“如医疗机构支出的审定权、运营经费的下拨权,医院管理层的任命权,医疗怎么写作和药品的定价权,基本药物生产的定点权,药物以及耗材和设备的集中采购权、配送权,以及政府直接组织的药品招标采购等商业活动”④.特别是随着新一轮医疗卫生改革,这些卫生主管部门能够对医疗资源进行更大范围的调控,新的公共政策不断出台,给这些卫生官员行使权力提供了更多的机会.另一方面,这些卫生官员们本身又是“经济人”,也会本能地追求自身利益,如果主观上这些主管官员缺乏职业道德和崇高的社会责任感,而客观上又缺乏对他们的有效监督和管理,此时,缺乏约束却拥有较大自由裁量权的主管官员就容易丧失理性,极有可能受非法提供的金钱或其他报酬引诱,做出有利于提供报酬的人,从而损害公众和公众利益的行为.“政府的寻租行为是权力失去制约和平衡或没有得到充分监督的变种.”⑤

公共政策得到贯彻执行并实现有益于社会之目的,这依赖于对于政策的制定和实施的科学性.建议公共政策在制定过程实行公开化,同时要建立有效的监督机制,注重权力制约；公共政策出台前应引入政策预评估机制,例如可以引入电子决策剧场,提前试验政策实施的效果,根据模拟结果完善政策,特别是提前规避廉政风险；公共政策的实施阶段,实行信息公开,给予政策相对人公平知晓的权利,发挥监督机制的作用,避免“暗箱”操作. 三、医药企业：寻租的得利者与受害者

(一)药品从生产出厂到患者手中历经辗转,医药企业层层攻关

当前医药销售市场乱象毒化了医药生存与发展的环境和人们的价值取向：药做得好,不如公关的手段强.主要表现在以下2个环节：

1.行政主管审批环节

首先是获得药品批文.“现在全国有药品原料药和制剂生产企业4600多家”,⑥药品品种、生产数量过剩,低水平重复严重,产品同质竞争激烈,不少企业将目光投向新药研制.“新药”研发后,需要向国家药监局报批,制药企业纷纷“围攻”审批人员,通过“行贿”走捷径.

其次是备案.新药拿到生产的批准文号,制药企业生产就合法了,出厂后就需要开始备案,即定价.在药品定价机制上,分为非医保品种和医保品种两大类.其中,非医保品种由药品生产企业自行定价,但需要到当地物价管理部门备案才可在全国销售.而医保品种则分为甲、乙两类,其中甲类由国家发改委统一定价和调价；乙类由各地物价局分别定价.从以上可以看出,无论是发改委还是物价局,他们在药品定价上都是有决定权的,制药企业想要获得理想的定价,“行贿”又成为威力无穷的糖衣炮弹.

第三是争取进入医保目录.一旦药品获准进入医保,销路就有了一定保障.于是各地政府医保办也成为医药企业“攻关”的重点目标.

2.想方设法进入医院药房

医药批发企业是医药流通市场上的主力军.“截至2009年底,中国药品批发企业达到1.3万多家”⑦,药品批发行业竞争相当激烈.而占据了药品零售市场70%以上份额的医院门诊药房则成为药商竞争的主要目标.

根据集中招投标的政策,招标只意味着中标的药品有资格进入公立医院,但公立医院是否愿意采购、采购量的大小,“还需要各家药企去和医院一一谈判,谈的内容通常包括最终给医院的、数量,以及给多少回扣等”.以药品从入药房再到患者手中需要经过的环节为例,医药代表攻关的重点对象包括药剂科科长,与试用药物相关的科室科长,药事委员会成员,采购、库管员、财务人员,有处方权的医生,统方人员,可谓是步步为营.因为公关费用的庞大,医药企业也倍感压力.2007年中国医药企业管理协会曾代表中国几千家医药企业联名上书国务院总理温家宝,提出“全国医院每年的药品加价获利收入500多亿元.医院和医生每年从药企获得的‘公关费’和‘回扣’也有数百亿元,这近千亿元的费用及医院无偿占用医药企业的1000多亿元流动资金.医院凭借其写方市场的强势地位,压缩着医药企业的生存空间,致使医药企业普遍面临严重困难.”

(二)医药行业秩序混乱,医药企业陷入“寻租恶循环”

从上部分可看出,医药企业层层攻关带来的直接后果就是“药价虚高”.业内人士有个共识,一般药品构成如下：

药品等于出厂价（批发价的20%）+国家税收（批发价的13%）+挂牌医药公司（批发价的8%）+写作技巧经销商利润（批发价的10%-20%）+医药代表利润（批发价的10%-20%）+医院顺延加价（批发价的15%）+医生回扣（零售价的25%-40%不等） 所谓的“看病贵”,其实质就是药品购销链上层层分利的人太多,公关的成本过高,相当一部分药品构成中,流通费用占到80% ,生产费用仅占20%.比例失衡的资金投入就会影响制药企业和药品经营企业的发展方向,甚至最终陷入“寻租恶循环”.

贿赂、回扣等“潜规则”影响了医药企业之间的公平竞争,导致寻租的医药企业与不寻租的医药企业之间的利益失衡.在产品供过于求、创新产品缺乏的情况下,让利销售、回扣是医药企业生存的重要手段.通过寻租,医药企业获得政府、医院提供的机会更多,收益更多,在这种扭曲的竞争中,优胜劣汰这一普世的市场经济规律无法正常发挥作用.这种结果让原本“不寻租”的医药企业也跟着跳入“寻租”的深渊,就像清水中滴了墨汁,所有的水滴就只能“雨露均分”,而做不到“独善其身”,进而导致整个医药市场的竞争秩序混乱.医药企业经过几十年的发展,最终形成了较为固定的“寻租”潜规则,而与此同时也培养了权力者主动“设租”的观念,不少医药公司从主动寻租甚至转到了“不寻租就无法生存”的境况.

“潜规则”带来的另一个恶果就是制药企业研发创新药物的积极性被抑制.他们从寻租中“被鼓励”去投机取巧,去迎合“高价药”的需求,从而制造出更多的“仿制”新药.医药企业已经陷入了这样一个“寻租恶循环”中：医院青睐采购高价药,药企制造高价药,百姓反对高价药,发改委实施降价政策,低价药负担不起灰色支出,写作技巧商就会停止进货,医院就停止开方、药厂就会停产,药厂为了生存就会制造代替品——“新药”. 替代药品绝大部分是通过改包装、改剂型、改规格、改给药途径等办法使同一药品改头换面,逃避降价,以高价重新上市,而“新药”上市又依赖于药监局、物价局、发改委等行政主管部门,医药企业只能继续“用钱开道”,于是“新药”成为新的“高价药”.所以,我们能够理解为什么“政府控制药价已经进行了10余年,发改委累计28次降低药品零售价”,声势很大,实效却不大.

四、小结

综上所述,滋生医药腐败的土壤是众多因素构成的：公立医院管办不分,相关卫生管理部门涉嫌设租行为、以权谋私,还有医药企业以利换利、层层公关等等,既有政府政策制定欠缺科学、贯彻落实走样的原因,也有医药市场不诚信的原因.医药腐败现象以及随之带来的“看病贵、看病难、医德滑坡”等现象让人忧心.但是同时,我们也应看到政府在遏制医药腐败方面所作的努力,包括今年政府工作报告中提出要“推进公立医院改革,破除以药补医机制”,卫生系统治理医药购销领域商业贿赂专项工作的开展、药品招投标制度的改革、基本药物制度的试行、行政审批改革等等.治理医药腐败不仅需要政府的努力,医疗机构和医药企业也应有所作为,进一步加强医务人员以及药商的职业道德,才能共同净化医药市场环境,为百姓提供满意的医疗怎么写作.

（作者单位：武汉市人民检察院职务犯罪预防处）

注释：

① 权力寻租何时止?国家药监局再曝腐败窝案 郑筱萸之后又见[N]. 经济观察报,2010-4-19.

② 陈宗寿.从药品监管“黑洞”到食品安全问题的症结[N]. 中国选举与治理网页,2007-8-28.

③ 邓全伦.药品招标采购被异化 民间医改第一人状告渝卫生局[N].时代周报,2010-7-22.

④ 朱幼棣.大国医改[M].世界图书出版公司,2011：52.

⑤ 王忠明.网络的理论探索与实践路径[J].中国城市经济,2010（12）.

⑥朱幼棣.大国医改[M].世界图书出版公司,2011：203.

⑦ 孙晓菲.医药流通行业亟待改革[J].赢周刊（1816）.