网站原创【关 键 词 】 呼吸机相关性肺损伤；气压伤；机械勇气
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.06.167 文章编号：1004-7484（2012）-06-1354-01
呼吸机相关性肺损伤（VILI）为机械通气所致的严重并发症之一.本科收治1例恶液质重症肺炎呼吸衰竭行机械通气伴气压伤患者,报告如下.1 病例介绍
患者冯某,男性,31岁,主因“脑外伤术后6月,咳嗽、咳痰3天”于2010年11月28日入我院内科治疗.患者长期卧床在家,近3天来患者受凉后开始出现咳嗽.入院查体见T39.3℃,R20次/分,全身消瘦,两肺吸音清,双肺可闻及散在罗音,心率110次/分,律齐,未闻及杂音.入院诊断：①肺部感染；②脑外伤术后入院后予以抗感染、营养支持等综合治疗,患者病情未见明显好转,并出现痰液增多,氧饱和度下降,在改用氧袋后未见明显好转.SPO230%于2011年2月25日转入ICU,转入时呼吸急促,面唇发绀,喉间可闻及较多痰鸣音,两侧胸廓对称,呼吸动度对等,呼吸音粗,肺部听诊右侧呼吸音较左侧明显偏低,可闻及较多的痰鸣音及湿罗音.两上肢肌张力中等,两下肢肌张力略偏高.02-05痰培养见金葡萄球菌及铜绿检测单胞菌生长.02-24胸部CT见两肺感染,两侧胸腔积液.入ICU后予以气管插管,呼吸机辅助呼吸,于当日19：00出现心率增快到131次/分,呼吸频率增加到24次/分,VTe 200ml,听诊双肺呼吸音不对称,右侧呼吸音偏低,急诊床边胸片示：右侧气胸,压缩60%,右下肺实变,左下肺感染,请外科会诊后予以行右侧胸腔闭式引流术.1小时后复查胸片示右侧气胸压缩30%,于3月4日再次查胸片示,气胸消失,于3月7日胸腔闭式引流管试夹,于3月14日拨除胸腔闭式引流管,患者于5月5日予以停用呼吸机,好转出院.2 讨 论
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机械通气作为当代临床医学中最重要的技术手段之一,能使病人恢复有效通气并改善合氧,是抢救各种危重病,特别是呼吸衰竭最有效的措施之一.
随着机械通气在呼吸衰竭中的广泛应用,由机械通气所致的并发症也逐渐增加,其中VILI为严重并发症之一.本病例主要为气压伤.其发病特点：由于气管内狭窄造成气道阻力增加,呼气不充分,肺内残气量增加,内源性PEEP增加,患者在主动呼气时,呼气相跨肺泡压急剧升高,造成肺破裂,（气体外溢,形成气胸.值得注意的是,由于呼吸机的压力传感器位于呼吸机管路的近端,因此,当气管内阻塞时,即使肺内压明显升高,压力传感器也不能检测到肺泡内的真实压力,于是在呼吸机的监测上并没有出现气道貌岸然压力过高的报警.另外,本例患者恶液质,肺泡薄,与肺大疱破裂有关.
气压伤的临床表现各异,轻者可以完全无症状,只有影像学的相关性提示,重者可以出现呼吸循环衰竭.气压伤有多各胸部X线的表现,除了常见的气胸之外,还包括肺间质气肿、纵隔气肿、心包气肿、皮下气肿、脏层胸膜下气囊、气腹等.若有条件,可使用转运呼吸机行机械通气,并在严密监测下,对怀疑出现气压伤的机械通气患者行胸部CT检查,以获得更准确的诊断.近年来国内外也有研究发现,应用床旁超声对气胸的诊断具有较高价值.由于与机械通气患者常常不能有效交流,因此对患者迅速出现的呼吸窘迫症状,如呼吸频率加快、人-机协调性差、应用辅助呼吸肌呼吸、大汗、心动过速等,需注意是否有气压伤出现.