600例前列腺汽化电切术的麻醉管理体会

【摘 要 】目的:总结前列腺手术的麻醉方法及术中麻醉风险分析及管理.方法:分析600前列腺增生手术患者的术前内科合并症及术中医生手术操作对麻醉安全性的影响及对策.结果:585例平稳完成手术,12例严重血糖升高,3例出现电切综合症,处理及时完全好转. 结论:经尿道前列腺汽化电切术积极的术前准备、手术医生精准迅速的手术操作、麻醉医生术中密切仔细的监护及对手术并发症的早期发现及处理是降低麻醉风险的重要措施.

【中图分类号】R699【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0391-01

前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia, BPH）是老年男性的常见病,随着年龄增长,其发病率逐渐上升,至85岁时,其发病率可达85%,切除前列腺增生部分是根本的解决方法.但对高龄（>75岁）合并严重心、脑、肺、肝、肾、糖尿病等的前列腺增生症高危患者的手术麻醉,一直是临床难点之一.经尿道前列腺汽化电切是经天然腔道的微创手术,损伤小,恢复快,但这种手术需要特殊的器械,特殊的手术方式,涉及特定的人群,许多因素影响手术过程患者的安全.

1.资料与方法

均为老年男性患者,年龄59到91岁,平均年龄为67.5岁,体重54～83kg；肺功能检查显示异常者占168例,心电图显示ST-T改变者占214例,心律失常者186例,窦性心动过缓110例,房颤32例,房室传导阻滞5例；肾功能改变者18例（均为肾后性肾功能不全）.合并高血压136 例,糖尿病 56例,脑梗塞后遗症3例.

2.麻醉前处理

麻醉前对每一例患者合并的内科疾病会请相关科室进行个体化治疗,控制血压、血糖、改善肺功能,安装临时起搏器,纠正贫血,增强患者对手术的耐受力.进行麻醉及手术的风险评估,对不能耐受手术者,行简单的膀胱穿刺造漏术以解除患者的梗阻症状.

3.麻醉方式

首选持续硬膜外麻醉,腰2/3间隙穿刺,药物2%利多卡因与0.75%盐酸罗哌卡因,1：1稀释,控制麻醉平面胸10以下.术中监测ECG、BP、HR、SPO2,间断监测指血糖、血生化常规.术中用冲洗液为5%葡萄糖注射液,冲洗袋的高度距手术台（60～70）cm,手术开始20～30分钟开始输注3%氯化钠注射液,根据血糖及血生化结果调整输注量.

结果：手术时间（25～150）分钟,所有患者血糖均有不同程度升高,有12严重升高（超过指血糖仪测定上限值）,有3例出现稀释性低钠血症、肺水肿,出现电切综合症,经积极处理均转危为安.

4.讨论

前列腺汽化电切手术,因创伤小、恢复快临床开展比较普遍.电切综合症是该手术的一个常见而危险的并发症,防治电切综合症是麻醉管理的重要内容.老年人由于全身生理功能降低,对麻醉和手术的耐受能力较差,对伴有心、脑、肺、肝、肾等器官合并症及严重高血压、糖尿病及动脉硬化的高危BPH患者,麻醉和手术的风险普遍增大,对原发病和并存症进行积极治疗,使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术,以及手术医生正确操作是降低风险提高麻醉安全性和手术成功率的重要措施.

5.手术方面

手术医生操作的熟练程度和精准度、手术时间、手术范围的把握、术中冲洗袋的高度均关乎手术的安全.本组患者术中的血糖升高,特别是12例患者血糖严重升高均与手术医生止血不及时有关.出血致手术野不清,势必要升高冲洗袋增加冲洗液的压力,增大了冲洗液的吸收.对动脉出血,医生能够看清立即止血,但对静脉当冲洗液的压力的超过静脉压力后可能没有明显的出血,而大量的冲洗液则可通过开放的静脉入血,手术时间越长吸收越多.医生对手术范围把握不准,极易切开前列腺包膜,导致短时间内大量冲洗液通过前列腺包膜破口进入腹腔经腹膜迅速吸收,极易出现稀释性低钠血症、急性充血性心衰、肺水肿.本组中有3例出现电切综合症均因手术医生切开前列腺包膜而又没有及时向麻醉医生反映所致.这提示我们前列腺电切手术,手术医生的操作过程、手术医生对手术目的认识和对手术范围的把控,以及手术医生与麻醉医生的配合是否密切也是影响前列腺汽化电切术麻醉安全性的非常重要的因素.

6.麻醉方面

术前综合评估,合理选择麻醉方式,除有硬膜外麻醉禁忌症或穿刺不成功而选择全麻麻外,均选择低位硬膜外麻醉,控制麻醉平面胸10以下.术中注意监测,血压、心率、心电图、SPO2、血气、生化.术中应密切观察病人神志,如病人出现烦躁,胸闷、氧饱和度下降、干咳,应想到有肺水肿可能,应再次复查血糖、血生化、血气.如有高血糖,低血钠、肺部听诊出现干湿罗音、颈静脉充盈应考虑出现了电切综合症,应停止手术,紧急对症处理.本组3例电切综合症因麻醉医生发现即时、处理正确均转危为安.